Adolescente masculino de 13 anos procura emergência médica com quadro de febre há 4 dias, associado a odinofagia e dor na garganta, onde há hiperemia, hipertrofia e exsudato de tonsilas. Apresenta também linfadenopatia cervical em cadeias anteriores e posteriores. O baço é palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Há relato de ter sido atendido previamente (há 48 horas) em outro serviço, sendo prescrita amoxicilina, sem melhora. Posteriormente a essa avaliação, surgiu exantema evanescente. O hemograma revela linfocitose, com porcentagem significativa de linfócitos atípicos. Diante do quadro acima, a orientação terapêutica correta a ser dada é:
O uso de corticoide na mononucleose infecciosa não é rotineiro, ficando restrito a complicações como obstrução mecânica de vias aéreas por hipertrofia amigdaliana importante ou citopenias imunes graves. Além disso, o antibiótico deve ser suspenso, e não mantido.
A etiologia do quadro é viral (EBV), tornando ineficaz e inadequada a manutenção da amoxicilina, que foi a responsável direta pelo surgimento do exantema.
A falha terapêutica não decorreu de resistência bacteriana por produção de betalactamase, mas sim de um diagnóstico incorreto inicial: o paciente tem uma infecção viral, para a qual nenhum antibiótico está indicado.
Trata-se de mononucleose infecciosa, cujo manejo padrão consiste em interromper o antibiótico prescrito inadvertidamente e fornecer tratamento sintomático e hidratação.
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Comentário
Pediatria › Doenças Exantemáticas › Outras Viroses Exantemáticas
O que decide a resposta
"Linfadenopatia cervical em cadeias anteriores e posteriores", "baço é palpável a 3 cm", "prescrita amoxicilina... surgiu exantema evanescente" e "linfocitose, com porcentagem significativa de linfócitos atípicos".
O conjunto fecha o diagnóstico de mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr). Sendo uma infecção viral autolimitada, a conduta correta é a suspensão do antibiótico e instituição de medidas de suporte clínico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a apresentação clássica da síndrome mononucleósica: febre, faringotonsilite exsudativa e linfadenopatia que poupa apenas a cadeia anterior para envolver expressivamente a cadeia cervical posterior, associada a esplenomegalia e atipia linfocitária no sangue periférico.
O que mais poderia ser?
- –Faringoamigdalite bacteriana por Streptococcus pyogenes: cursa com exsudato e adenopatia cervical anterior dolorosa, mas não produz esplenomegalia, acometimento da cadeia posterior nem atipia linfocitária expressiva. Quando tratada inadvertidamente com aminopenicilinas, deflagra o clássico exantema maculopapular.
- –Infecção aguda por CMV, HIV ou Toxoplasmose: produzem síndrome mononucleose-like, mas a faringite exsudativa marcada com adenopatia cervical maciça e rash induzido por amoxicilina é o padrão clássico do vírus Epstein-Barr (EBV).
Por que acontece
O EBV infecta linfócitos B, deflagrando uma intensa resposta imune citotóxica mediada por linfócitos T CD8+ ativados, visualizados no esfregaço como linfócitos atípicos.
O exantema após o uso de aminopenicilinas não reflete uma alergia IgE-mediada permanente, mas uma reação imunomediada transitória e reversível facilitada pela hiperativação do sistema imune durante a fase aguda da infecção.
Conduta
A abordagem da mononucleose infecciosa não complicada consiste em suspender a amoxicilina, indicar repouso relativo, hidratação adequada e sintomáticos (como dipirona ou paracetamol).
Além disso, é fundamental orientar o afastamento de esportes de contato e atividades físicas vigorosas por no mínimo 3 a 4 semanas, devido ao risco aumentado de rotura esplênica traumática.
O que NÃO fazer: não manter antibióticos e não prescrever corticoide de rotina. O uso de corticosteroides sistêmicos está reservado exclusivamente a complicações graves, como obstrução respiratória alta por hipertrofia tonsilar importante, anemia hemolítica autoimune ou trombocitopenia imune grave.
Como isso cai nas provas
A mononucleose infecciosa aparece com frequência na diferenciação das faringotonsilites exsudativas e reações medicamentosas.
Confusões frequentes e seus discriminadores:
- –Faringite estreptocócica: o discriminador é a presença de linfonodomegalia posterior, esplenomegalia e atipia linfocitária na mononucleose, enquanto o estreptococo se limita a adenopatia cervical anterior e neutrofilia.
- –Escarlatina: o discriminador é o exantema micropapular em lixa, com sinais de Pastia e Filatov e melhora rápida após a penicilina, diferindo do exantema maculopapular desencadeado pela amoxicilina na mononucleose.
Para memorizar
- –Faringite exsudativa + adenopatia cervical posterior + esplenomegalia = Mononucleose (EBV)
- –Rash cutâneo após uso de amoxicilina em faringite = sinal clássico de infecção por EBV
- –Hemograma típico: linfocitose absoluta com linfócitos atípicos ≥ 10%
- –Conduta: suspender antibiótico, sintomáticos e evitar esportes de contato por 3-4 semanas
- –Corticoide NÃO é de rotina; reservado para obstrução de via aérea ou citopenias imunes graves
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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