Adolescente de 17 anos de idade, sexo masculino, comparece ao ambulatório com queixas de coriza hialina e congestão nasal, de natureza contínua, que prejudicam o sono, afetando seu desempenho escolar. Nega outros sinais e sintomas. Para ser caracterizado esse quadro como rinite alérgica, também deverá estar presente:
Anosmia ou hiposmia importante sugere polipose nasal, rinossinusite crônica com ou sem pólipos ou acometimento neurológico/infeccioso específico, não sendo critério definidor de rinite alérgica típica.
O prurido nasal e ocular, mediado pela liberação de histamina sobre as terminações nervosas sensitivas da mucosa, é um dos quatro pilares cardinais para o diagnóstico clínico da rinite alérgica.
O desvio de septo é uma alteração anatômica mecânica que pode agravar a obstrução nasal, mas não define nem é necessário para o diagnóstico de rinite alérgica.
O uso contínuo de vasoconstritor tópico nasal é um fator de risco iatrogênico para rinite medicamentosa de rebote, devendo ser expressamente desaconselhado na rotina do manejo alérgico.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Rinites na Infância
O que decide a resposta
A tétrade clássica da rinite alérgica é composta por obstrução nasal, coriza hialina, espirros em salva e prurido nasal/ocular. O enunciado já nos deu "queixas de coriza hialina e congestão nasal" e pergunta qual achado clínico complementa a caracterização da síndrome alérgica: o prurido nasal é a marca registrada mediada por histamina.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta sintomas nasais crônicos que afetam o sono e o rendimento escolar, enquadrando-se como uma rinite persistente moderada a grave.
O que mais poderia ser?
- –Rinite vasomotora/não alérgica: cursa com congestão e rinorreia desencadeadas por mudanças de temperatura ou odores fortes, mas tipicamente não apresenta prurido nem espirros proeminentes.
- –Rinossinusite bacteriana crônica: costuma ter secreção purulenta ou espessa, dor/pressão facial e hiposmia/anosmia, sem a queixa marcante de prurido nasal e ocular.
- –Rinite medicamentosa: cursa com congestão rebote grave após uso de descongestionante tópico por > 5 a 7 dias, sem prurido como sintoma primário.
Portanto, a presença de prurido nasal e/ou espirros em salva é o elemento semiológico que sela a etiologia alérgica.
Por que acontece
Na rinite alérgica, a exposição ao alérgeno deflagra a degranulação mastocitária mediada por IgE, liberando histamina e leucotrienos. A histamina estimula terminações nervosas sensoriais do nervo trigêmeo na mucosa nasal, gerando a sensação de prurido e o reflexo do espirro.
Conduta
Segundo a diretriz ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) e o Consenso Brasileiro sobre Rinites:
- –Para quadros moderados a graves/persistentes (com impacto no sono e atividades diárias): o tratamento de primeira escolha é o corticoide tópico intranasal (ex.: furoato de mometasona 100 µg/dia ou propionato de fluticasona 100-200 µg/dia em dose única diária).
- –Pode-se associar anti-histamínico de 2ª geração oral (cetirizina, loratadina, desloratadina) se os sintomas de prurido e espirros forem intensos.
- –O que NÃO fazer: não prescrever vasoconstritor tópico nasal por mais de 5 a 7 dias pelo risco de taquifilaxia e desenvolvimento de rinite medicamentosa.
Como isso cai nas provas
Rinite alérgica costuma aparecer pelo diagnóstico clínico da tétrade ou pela classificação de gravidade da diretriz ARIA (intermitente vs. persistente; leve vs. moderada/grave). As confusões clássicas incluem:
- –Rinite medicamentosa: o discriminador é a história de uso crônico de descongestionante tópico e a ausência de prurido/espirros.
- –Rinossinusite bacteriana: o discriminador é a secreção purulenta e dor facial, que não fazem parte do quadro alérgico isolado.
- –Rinite vasomotora: o discriminador é o desencadeamento puramente físico/químico com ausência de prurido e IgE específica negativa.
Para memorizar
- –Tétrade da rinite alérgica: congestão + coriza hialina + espirros + prurido
- –Prurido é sinal de mediação histamínica (estímulo sensitivo do trigêmeo)
- –Se interfere no sono ou na escola/trabalho = moderada a grave
- –Primeira linha de tratamento no quadro moderado/grave: corticoide intranasal
- –Descongestionante tópico: uso restrito a no máximo 5 a 7 dias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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