APN, 34 anos, G1P1CA0, apresenta corrimento esbranquiçado com odor descrito pela paciente como "cheiro de podre", com início após relação sexual vaginal ocorrida há 2 dias. A abordagem indicada durante a consulta, visando à descoberta do microrganismo causador, é:
O teste de whiff (adição de KOH a 10% à lâmina com secreção vaginal) avalia a liberação de aminas voláteis e é um dos critérios de Amsel para o diagnóstico imediato de vaginose bacteriana durante o exame ginecológico.
O teste com ácido acético é utilizado na colposcopia para identificar áreas acetobrancas suspeitas de neoplasia intraepitelial cervical, não tendo papel no diagnóstico etiológico de vulvovaginites.
Paciente sintomática com corrimento e odor fétido deve ser investigada e tratada de imediato na consulta, sendo inadequado postergar o atendimento por um mês.
O exame citopatológico do colo uterino (Papanicolau) é método de rastreamento de lesões pré-neoplásicas cervicais; não é a ferramenta indicada nem ágil para a identificação e conduta de corrimento vaginal infeccioso agudo.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Vaginose Bacteriana e Tricomoníase
O que decide a resposta
"Corrimento esbranquiçado com odor descrito pela paciente como 'cheiro de podre', com início após relação sexual vaginal". O quadro clínico é clássico de vaginose bacteriana, cuja piora do odor após o coito ocorre pela alcalinização do meio vaginal pelo sêmen.
O diagnóstico de vulvovaginite deve ser realizado durante a consulta por meio da avaliação do conteúdo vaginal, sendo o teste de whiff (teste das aminas com KOH a 10%) um dos componentes essenciais dos critérios de Amsel para confirmação diagnóstica imediata.
Raciocínio clínico
Nossa paciente traz a queixa clássica de proliferação de anaeróbios: corrimento homogêneo com odor fétido marcante deflagrado pelo coito.
O diagnóstico diferencial das vulvovaginites e cervicites é feito à beira do leito:
- –Candidíase vulvovaginal: cursa com prurido intenso e corrimento grumoso ("leite coalhado"), mas mantém o pH vaginal ácido (< 4,5) e apresenta teste de whiff negativo.
- –Tricomoníase: pode apresentar odor fétido e pH > 4,5, mas tipicamente exibe corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com sinais flogísticos intensos e colo em framboesa.
- –Cervicite: caracteriza-se por secreção mucopurulenta saindo do canal endocervical e colo friável, sem o padrão clássico de vaginose.
A conduta correta em queixas ginecológicas agudas de corrimento é a propedêutica imediata no consultório (pH, teste das aminas e microscopia a fresco), permitindo instituir o tratamento na mesma consulta.
Por que acontece
Na vaginose bacteriana, a queda dos Lactobacillus e o supercrescimento de anaeróbios levam à produção de aminas voláteis (como putrescina e cadaverina). Ao adicionar uma base forte (KOH a 10% no teste de whiff ou o próprio sêmen alcalino após a relação sexual), essas aminas são desprotonadas e evaporam, liberando o odor característico de "peixe podre".
Conduta
O diagnóstico clínico-laboratorial baseia-se nos Critérios de Amsel (necessários pelo menos 3 de 4): corrimento vaginal homogêneo e acinzentado; pH vaginal > 4,5; teste de whiff positivo (odor fétido à adição de KOH a 10%); e presença de clue cells (células-guia) em mais de 20% das células epiteliais à microscopia a fresco.
O tratamento de primeira linha, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde (2020) e CDC (2021), é:
- –Metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 7 dias, ou
- –Metronidazol gel vaginal 0,75%, 1 aplicador cheio à noite por 5 dias.
O que NÃO fazer: não se deve colher citopatológico oncótico com a finalidade de diagnosticar infecções vaginais, nem retardar o tratamento aguardando resultados de exames citológicos ou culturas de rotina.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico de vulvovaginites costuma cair em formato de painel comparativo entre as três principais causas. Os discriminadores objetivos são:
- –Candidíase vulvovaginal: corrimento grumoso em placas + prurido; discriminador definitivo: pH vaginal ≤ 4,5 e teste de whiff negativo.
- –Tricomoníase: corrimento amarelo-esverdeado bolhoso + sinusorragia/colo em framboesa; discriminador: presença de protozoários flagelados móveis à microscopia e obrigatoriedade de tratar o parceiro.
- –Vaginose bacteriana: corrimento fino/acinzentado + odor fétido pós-coito; discriminador: teste de whiff positivo e clue cells > 20%; não se trata o parceiro assintomático de rotina.
Para memorizar
- –Odor fétido pior pós-coito + corrimento homogêneo = suspeita de vaginose bacteriana
- –Critérios de Amsel (3 de 4): corrimento homogêneo, pH > 4,5, whiff positivo (KOH 10%), clue cells > 20%
- –Teste de whiff: volatilização de aminas (putrescina/cadaverina) em meio alcalino
- –Tratamento: Metronidazol (oral por 7 dias ou gel vaginal por 5 dias)
- –Citopatológico é rastreamento oncológico, não teste de escolha para corrimento agudo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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