O que decide a resposta

"Dismenorreia progressiva e dispareunia há três anos", com "útero é retrovertido, fixo, com sensibilidade dolorosa importante" e "CA-125 levemente aumentado". A tríade de dor cíclica crônica, achados de aderência em compartimento posterior e elevação discreta de marcador peritoneal fecha o diagnóstico de endometriose.

O detalhe fundamental: uma USG transvaginal de rotina normal não exclui a doença, pois não tem sensibilidade para implantes peritoneais ou endometriose profunda sem preparo intestinal.

Raciocínio clínico

Nossa paciente está no menacme e apresenta sintomas clássicos de dor pélvica crônica associada ao ciclo menstrual.

A palpação de útero fixo e retrovertido com dor reflete fibrose e aderências no fundo de saco de Douglas e nos ligamentos uterossacrais, achado típico do acometimento profundo.

Percorrendo o diagnóstico diferencial:

• –Câncer de ovário: acomete preferencialmente mulheres pós-menopáusicas, cursaria com massa anexial evidente na USG e elevações expressivas do CA-125 (frequentemente acima de 100–500 U/mL), além de não explicar a dismenorreia e a dispareunia crônica de padrão cíclico.
• –Miomatose uterina: cursa tipicamente com sangramento uterino aumentado e aumento volumétrico nodular do útero, achado que a ultrassonografia detectaria prontamente.
• –Pólipo endometrial: causa sangramento intermenstrual/uterino anormal e é visibilizado na cavidade endometrial pelo ultrassom, sem relação com dor à mobilização uterina ou dispareunia de profundidade.

Por que acontece

O tecido endometrial ectópico responde ao estímulo estrogênico e sangra ciclicamente na pelve, deflagrando processo inflamatório crônico e formação de fibrose.

A retração cicatricial nos ligamentos uterossacrais e na fossa posterior aprisiona o útero em retroversão fixa, tornando o toque bimanual e a penetração profunda extremamente dolorosos pela tração dessas estruturas fibróticas.

Conduta

A conduta divide-se em diagnóstico por imagem especializado e manejo clínico, conforme as diretrizes da FEBRASGO e ESHRE (2022):

Solicitar USG transvaginal com preparo intestinal ou Ressonância Magnética de pelve com protocolo específico para mapeamento de endometriose profunda.

O tratamento de primeira linha é clínico e hormonal: progestagênios contínuos (ex.: dienogeste 2 mg/dia via oral), contraceptivo hormonal combinado em regime contínuo ou implantação de DIU liberador de levonorgestrel, associados a analgésicos e AINEs para controle álgico.

A videolaparoscopia cirúrgica fica reservada para falha do tratamento clínico, suspeita de malignidade, acometimento obstrutivo de ureter/trato digestivo ou infertilidade com indicação específica. Não se deve indicar cirurgia de imediato sem tentativa de controle medicamentoso.

Como isso cai nas provas

Endometriose aparece como caso clínico diagnóstico ou como cobrança da propedêutica adequada.

• –Endometriose vs Adenomiose: na adenomiose, o útero ao exame físico apresenta-se difusamente aumentado, globoso e amolecido ("útero em bola"), e o ultrassom mostra heterogeneidade miometrial; na endometriose, o útero pode ter tamanho preservado, mas encontra-se fixo e com nodularidades retrocervicais.
• –Endometriose vs Câncer de ovário: a confusão é induzida pelo CA-125; o discriminador é que a endometriose gera elevações leves (habitualmente < 100 U/mL) em pacientes jovens, enquanto a neoplasia ovariana epitelial atinge títulos muito mais elevados e cursa com imagem de massa anexial cística complexa/sólida.