Jovem de 23 anos procura atendimento ginecológico com queixa de acne, oleosidade da pele e aumento de pelos na face, queixas que são confirmadas no exame físico. Refere também que os ciclos menstruais são irregulares. Nega doenças crônicas, uso de medicamentos ou doenças familiares dignas de nota. Foi solicitada ultrassonografia transvaginal, que revelou útero normal, ovário direito com 13 cm³, contendo 23 cistos com diâmetros menores de 8 mm, e ovário esquerdo com 15 cm³, contendo 28 cistos com diâmetros menores de 8 mm. Os níveis séricos dos androgênios testosterona, androstenediona, DHEA e SDHEA se encontram dentro do limite da normalidade, assim como os níveis sanguíneos de TSH e prolactina. Analisando o quadro clínico descrito, o diagnóstico mais provável é:
O macroprolactinoma cursa com níveis bastante elevados de prolactina (geralmente > 200 ng/mL), e a dosagem de prolactina da paciente encontra-se rigorosamente dentro dos limites da normalidade.
A transição menopáusica é incomum aos 23 anos e cursa com declínio da reserva folicular (ovários pequenos, contagem folicular baixa e FSH elevado), ao contrário do volume ovariano aumentado e da alta densidade folicular vistos nesta paciente.
A hiperplasia adrenal congênita de início tardio cursa com elevação de precursores androgênicos adrenais (notadamente 17-hidroxiprogesterona e SDHEA), enquanto os androgênios séricos da paciente estão normais.
A paciente preenche com clareza os critérios de Rotterdam: oligomenorreia (ciclos irregulares), hiperandrogenismo clínico (acne e aumento de pelos faciais) e padrão ecográfico característico (volume ovariano > 10 cm³ e > 20 folículos/ovário), com exclusão de outras causas endócrinas.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Síndrome dos Ovários Policísticos
O que decide a resposta
"queixa de acne, oleosidade da pele e aumento de pelos na face", "ciclos menstruais são irregulares" e ovários com "13 cm³, contendo 23 cistos" e "15 cm³, contendo 28 cistos". Pelos critérios de Rotterdam, o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos (SOP) exige pelo menos 2 de 3 critérios: anovulação/oligomenorreia, hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial) e padrão policístico à ultrassonografia (volume ovárico ≥ 10 cm³ ou ≥ 20 folículos por ovário). Nossa paciente preenche os 3 critérios, e os exames normais de TSH e prolactina excluem diagnósticos diferenciais.
Raciocínio clínico
Temos uma mulher jovem em menacme com disfunção ovulatória evidente (ciclos irregulares) associada a estigmas cutâneos de hiperandrogenismo clínico (hirsutismo facial, acne e oleosidade).
O fato de os androgênios séricos estarem em faixas normais não afasta a SOP: o critério exige hiperandrogenismo clínico OU laboratorial. A presença isolada dos achados físicos já basta para pontuar o critério androgênico.
A ultrassonografia transvaginal fecha a tríade com aumento volumétrico bilateral (13 cm³ e 15 cm³, ambos bem acima do corte de 10 cm³) e contagem folicular elevada (> 20 folículos por ovário).
Para firmar SOP com segurança, é mandatório afastar diagnósticos diferenciais que mimetizam o quadro:
- –Hiperprolactinemia/Prolactinoma: descartado com prolactina normal.
- –Disfunção tireoidiana: descartada com TSH normal.
- –Hiperplasia adrenal congênita de início tardio: afastada pelos níveis normais de androgênios adrenais (DHEA, SDHEA) e ausência de virilização rápida.
Por que acontece
Na SOP, ocorre uma alteração na pulsatilidade do GnRH com hipersecreção de LH em relação ao FSH, estimulando a teca ovariana a produzir androgênios. A conversão periférica insuficiente e a falta de maturação folicular levam à parada do desenvolvimento em múltiplos folículos antrais (o aspecto policístico) e a ciclos anovulatórios crônicos.
Conduta
Conforme a diretriz internacional de SOP (International Evidence-based Guideline for PCOS 2023):
- –Mudança de estilo de vida: dieta e atividade física aeróbica regular como pilar basal para todas as pacientes, visando controle de resistência insulínica e peso corporal.
- –Terapia farmacológica de primeira linha (sem desejo gestacional imediato): anticoncepcional hormonal combinado oral (ACO) para regularizar o ciclo menstrual, proteger o endométrio contra hiperplasia e reduzir os androgênios livres (aumentando a SHBG).
- –Tratamento cosmético/adjuvante: espironolactona (50 a 200 mg/dia) ou ciproterona caso o hirsutismo persista após 6 meses de uso de ACO.
O que NÃO fazer: solicitar dosagens androgênicas repetidas ou biópsias ovarianas, pois o hiperandrogenismo clínico associado à imagem típica e exclusão de diagnósticos alternativos é suficiente.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico de SOP costuma aparecer pelo reconhecimento dos critérios de Rotterdam ou em questões de diagnóstico diferencial com outras causas de amenorreia secundária e hiperandrogenismo. Confusões clássicas:
- –Hiperplasia adrenal congênita não clássica (forma tardia): o discriminador é a 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) elevada e elevação marcante de androgênios adrenais (SDHEA).
- –Hiperprolactinemia (micro/macroprolactinoma): também causa oligomenorreia, mas o discriminador é a prolactina sérica elevada (frequentemente > 100-200 ng/mL no macroprolactinoma) e presença frequente de galactorreia, sem estigmas clássicos de hiperandrogenismo.
- –Insuficiência ovariana prematura / transição menopáusica: o discriminador é o FSH elevado (> 25-40 UI/L) e idade compatível (ou falência ovariana antes dos 40 anos), cursando com hipoestrogenismo e ovários atróficos, e não aumentados.
Para memorizar
- –Critérios de Rotterdam (pelo menos 2 de 3): 1) Oligo/anovulação; 2) Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial; 3) Ovários policísticos ao USG (volume ≥ 10 cm³ ou ≥ 20 folículos)
- –Androgênios normais no sangue NÃO excluem SOP se houver manifestação clínica (acne, hirsutismo, alopecia androgenética)
- –Diagnóstico de exclusão: sempre dosar TSH, prolactina e 17-OHP antes de fechar
- –Primeira linha de tratamento para não tentantes: Mudança de Estilo de Vida + Anticoncepcional Combinado Oral
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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