O que decide a resposta

"Dor abdominal e sangramento vaginal intenso, com coágulos [...] útero hipertônico, com BCF a 100 bpm". A tríade clássica de dor súbita, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo (BCF < 110 bpm) fecha o diagnóstico clínico de descolamento prematuro de placenta (DPP). Diante de feto vivo com bradicardia mantida e colo longe do período expulsivo (apenas 3 cm), a conduta imediata é estabilização materna e cesariana de emergência, sem perder tempo com exames de imagem.

Raciocínio clínico

O quadro reúne os elementos definidores da principal emergência hemorrágica da segunda metade da gestação. A presença de hipertensão arterial (PA 150 × 100 mmHg) é o principal fator de risco associado ao DPP. O tônus uterino aumentado ("útero em tábua") associado a sangramento escuro com coágulos e desaceleração sustentada da frequência cardíaca fetal (100 bpm) não deixam dúvidas diagnósticas.

O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?

• –Placenta prévia: cursa com sangramento indolor, de início insidioso, sangue vermelho-rutilante, tônus uterino normal e vitalidade fetal habitualmente preservada.
• –Rotura uterina: cursa com dor lancinante súbita seguida de interrupção da dor, subida da apresentação fetal e perda do tônus uterino (útero relaxa após romper).
• –Vasa prévia: sangramento ocorre logo após a amniorrexe, indolor e com rápida deterioração do BCF, sem hipertonia materna.

Com 3 cm de dilatação cervical, o parto vaginal rápido não é viável a curto prazo. Havendo sofrimento fetal agudo e feto viável, a via mais rápida de resolução é a cesariana imediata.

Por que acontece

A ruptura de vasos deciduais na interface materno-fetal gera um hematoma retroplacentário em expansão. O sangue infiltrado no miométrio provoca irritação miometrial intensa e liberação de prostaglandinas, levando à hipertonia uterina sustentada; a perda de área de troca gasosa placentária resulta em hipóxia fetal aguda e bradicardia.

Conduta

A prioridade é a estabilização hemodinâmica imediata (dois acessos venosos calibrosos, expansão volêmica, tipagem sanguínea com prova cruzada) associada à resolução da gestação pela via mais rápida (Febrasgo / Ministério da Saúde).

Com feto vivo e bradicardia fetal (sofrimento fetal agudo), se o parto vaginal não for iminente (dilatação total com apresentação baixa), a via mandatória é a cesariana de emergência.

O que NÃO fazer: nunca atrasar o procedimento para solicitar ultrassonografia obstétrica. O diagnóstico de DPP é essencialmente clínico e a sensibilidade do USG para detectar o hematoma agudo é baixa (cerca de 50%), além do tempo perdido ser fatal para o concepto.

Como isso cai nas provas

O tema cai quase sempre confrontando as síndromes hemorrágicas da segunda metade da gravidez ou testando a decisão de conduta entre parto via alta versus baixa. Duas confusões clássicas:

• –Placenta Prévia: sangramento indolor, vermelho-vivo, útero tônus normal, feto com BCF preservado. No DPP a dor é intensa, o tônus é aumentado e o feto entra em sofrimento.
• –DPP com feto morto: se o feto estiver em óbito e a mãe estiver clinicamente estável, a via de escolha passa a ser o parto vaginal (amniotomia precoce), reservando a cesariana apenas para intercorrências maternas ou falha na evolução do trabalho de parto.