O que decide a resposta

"Sua pressão arterial está em 180 x 120 mmHg" associada a "cefaleia e turvação visual" em gestante de "37 semanas". A presença de níveis pressóricos em faixa de crise (PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg) combinada a pródromos neurológicos caracteriza pré-eclâmpsia grave com iminência de eclâmpsia.

Com a gestação no termo (≥ 37 semanas), a conduta mandatória reúne quatro etapas: neuroproteção materna com sulfato de magnésio, controle da crise hipertensiva com hidralazina venosa, avaliação materno-fetal e interrupção da gestação após estabilização.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro agudo de iminência de eclâmpsia. Diante dessa gravidade, a prioridade absoluta inicial não é a cirurgia imediata, mas sim a estabilização hemodinâmica e neurológica da mãe.

O que mais poderia ser feito?

• –Benzodiazepínicos (diazepam): jamais são primeira linha para profilaxia ou tratamento de crises convulsivas na gestante; o sulfato de magnésio reduz o risco de eclâmpsia pela metade e a mortalidade materna em comparação a eles.
• –Conduta expectante com anti-hipertensivo oral ambulatorial (metildopa): inadmissível perante uma emergência hipertensiva com iminência de eclâmpsia e feto a termo (37 semanas).
• –Cesariana imediata de urgência: pré-eclâmpsia grave não é indicação obrigatória de cesárea. O parto deve ser indicado após o início do sulfato e do controle pressórico, e a via de parto é de indicação obstétrica (o parto vaginal pode ser induzido se as condições fetais e cervicais permitirem).

Por que acontece

A falha na segunda onda de invasão trofoblástica causa hipóxia placentária e liberação sistêmica de fatores antiangiogênicos, gerando disfunção endotelial difusa e vasoespasmo. No sistema nervoso central, a quebra da autorregulação cerebrovascular somada ao edema vasogênico produz a cefaleia e os escotomas/turvação visual, que antecedem a crise convulsiva da eclâmpsia.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e ACOG:

• –Prevenção de convulsões: Sulfato de magnésio imediatamente (Esquema de Zuspan: dose de ataque de 4 g IV em 20 min + manutenção de 1 a 2 g/h IV em bomba de infusão contínua; ou Esquema de Pritchard: 4 g IV + 10 g IM na dose de ataque e 5 g IM a cada 4 horas).
• –Anti-hipertensivo de resgate para PA ≥ 160/110 mmHg: Hidralazina 5 mg IV (repetir 5 a 10 mg a cada 20 min até PA alvo de 140-150 / 90-100 mmHg; dose máxima de 20 mg).
• –Resolução da gestação: indicada após a estabilização clínica da paciente, pois a gestação já atingiu o termo (≥ 37 semanas).

O que NÃO fazer: não realizar cesariana sem estabilização prévia (risco de convulsão intraoperatória e pico pressórico grave na intubação), não usar diazepam/fenitoína e não reduzir a PA para níveis normotensos abruptamente, sob risco de sofrimento fetal por hipofluxo uteroplacentário.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na forma de casos clínicos agudos para avaliar a prescrição da conduta emergencial. O examinador busca confundir o candidato nos seguintes pontos:

• –Droga anticonvulsivante: a pegadinha clássica é colocar diazepam ou fenitoína nas opções incorretas; o padrão-ouro absoluto na obstetrícia é unicamente o sulfato de magnésio.
• –Via de parto: ofertar cesariana imediata como regra; o discriminador é que a via é obstétrica, não sendo a pré-eclâmpsia por si só uma indicação mandatória de via alta.
• –Síndrome HELLP: diferencia-se pelo critério laboratorial de hemólise (LDH > 600 U/L ou esquizócitos), plaquetopenia (< 100.000/mm³) e disfunção hepática (TGO/TGP ≥ 2x o limite normal).