O que decide a resposta

"Aumento de TSH (14,0 UI/L) com T4 livre dentro da normalidade" em uma "mulher, 68 anos, hipertensa e diabética".

O valor de TSH de 14,0 UI/L supera o limiar de TSH ≥ 10,0 UI/L, que indica reposição hormonal formal no hipotireoidismo subclínico, independentemente da ausência de sintomas. A idade avançada e a presença de fatores de risco cardiovascular determinam o início de reposição com dose baixa para evitar eventos isquêmicos e arritmias.

Raciocínio clínico

O quadro laboratorial com TSH elevado e T4 livre normal define o hipotireoidismo subclínico.

A conduta diante desse achado depende primariamente do valor do TSH e do perfil do paciente:

• –Se o TSH estivesse entre o limite superior da normalidade e 9,9 UI/L em paciente idosa e assintomática, a conduta seria apenas observar e repetir a dosagem em 3 a 6 meses.
• –Com TSH ≥ 10,0 UI/L, o risco de progressão para hipotireoidismo franco e complicações metabólicas/cardiovasculares justifica o início de levotiroxina.

Definida a indicação de tratar, a escolha da dose depende da reserva cardiovascular. Em adultos jovens e hígidos, calcula-se a dose plena de reposição (cerca de 1,6 µg/kg/dia). Em idosos (≥ 65 anos) ou portadores de doença arterial coronariana/fatores de risco, deve-se sempre iniciar com dose baixa (25 a 50 µg/dia) e titular progressivamente a cada 6 a 8 semanas.

Por que acontece

A hipófise eleva a secreção de TSH para forçar uma tireoide em falência inicial a manter os níveis periféricos de T4 livre normais.

No idoso, a introdução abrupta de doses altas de hormônio tireoidiano aumenta a expressão de receptores adrenérgicos no miocárdio e o consumo miocárdico de oxigênio, podendo desencadear fibrilação atrial, angina instável ou infarto agudo do miocárdio.

Conduta

Iniciar levotiroxina oral em dose baixa (25 a 50 µg/dia) em jejum, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da American Thyroid Association (ATA).

A reavaliação laboratorial com nova dosagem de TSH e T4 livre deve ser realizada em 6 a 8 semanas para ajustes graduais de dose (incrementos de 12,5 a 25 µg/dia).

Não iniciar dose plena (1,6 µg/kg/dia) de imediato e não utilizar antitireoidianos (metimazol ou propiltiouracil), pois não se trata de tireotoxicose.

Como isso cai nas provas

O hipotireoidismo subclínico é cobrado em questões de conduta com base nos pontos de corte de TSH e nas particularidades do paciente. As principais confusões ocorrem com:

• –Hipertireoidismo (uso de metimazol ou propiltiouracil): o discriminador é o perfil laboratorial, que cursa com TSH suprimido (< 0,1 UI/L), e não elevado.
• –Hipotireoidismo subclínico com TSH < 10,0 UI/L: com TSH entre 4,5 e 9,9 UI/L, a regra geral em idosos assintomáticos é acompanhamento; já o valor ≥ 10,0 UI/L define indicação de tratamento para todos os grupos.
• –Dose de reposição plena vs. baixa: o discriminador para a dose baixa inicial é a idade ≥ 65 anos ou a presença de comorbidades cardiovasculares.