Paciente do sexo masculino, 52 anos, é submetido a colectomia direita videolaparoscópica por mucocele de apêndice, dita sem intercorrências. Apresenta febre no primeiro dia pós-operatório. Refere dor nas incisões e desconforto abdominal difuso. Feridas operatórias em bom aspecto. Tendo pulso: 98 bpm, PA: 115 X 80 mmHg, Temperatura: 37,8 °C, frequência respiratória: 18 irpm, e saturação de O2: 97%, em ar ambiente. O diagnóstico mais provável e conduta são:
A febre nas primeiras 24-48 horas de pós-operatório de cirurgia abdominal é tipicamente decorrente de atelectasia pulmonar por hipoventilação, e seu manejo consiste no alívio da dor associado a manobras de expansão pulmonar e mobilização.
O TEP é uma complicação classicamente mais tardia (geralmente após o 5º a 7º DPO) e se manifestaria com taquipneia, dispneia súbita, hipoxemia e taquicardia mais expressiva, ausentes neste paciente.
A deiscência de anastomose intestinal ocorre tipicamente entre o 5º e o 7º DPO; em D1, a dor incisional moderada e o desconforto difuso são achados cirúrgicos esperados e não justificam tomografia imediata na ausência de abdome agudo peritonítico.
O paciente não preenche critérios para sepse (está estável hemodinamicamente, eupneico e bem saturado), além de a ferida operatória estar com bom aspecto, tornando desnecessária e prejudicial a coleta de culturas e introdução de antibioticoterapia empírica neste momento.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados e Complicações Pós-Operatórias › Febre e Complicações Sistêmicas Pós-operatórias
O que decide a resposta
"Apresenta febre no primeiro dia pós-operatório." A cronologia da febre pós-operatória é o divisor de águas: febre nas primeiras 24 a 48 horas de pós-operatório (D1-D2) tem como causa mais comum a atelectasia pulmonar, especialmente em cirurgias abdominais sob anestesia geral.
Raciocínio clínico
O paciente realizou cirurgia abdominal sob anestesia geral e cursa com febrícula/febre em D1, hemodinamicamente estável (PA 115 × 80 mmHg, FC 98 bpm), eupneico (FR 18 irpm) e com saturação adequada (97% em ar ambiente). O desconforto e dor nas incisões são esperados para o primeiro dia de pós-operatório.
A regra clássica dos "W" (Wind, Water, Wound, Walking, Wonder drugs) define o diagnóstico diferencial pelo tempo:
- –Wind (Pulmão/Atelectasia): D1 a D2. É o caso do nosso paciente.
- –Water (Trato Urinário): D3 a D5, associada ao uso de cateter vesical.
- –Wound (Ferida Operatória / Infecção de Sítio Cirúrgico): D5 a D7.
- –Walking (Trombose Venosa Profunda / TEP): D7 em diante.
Não há taquipneia, hipoxemia ou dor pleurítica para justificar TEP. Não há sinais de peritonite, toxemia ou choque para suspeitar de deiscência precoce ou sepse, além de ser cedo demais para infecção bacteriana estabelecida.
Por que acontece
A ventilação mecânica, o relaxamento muscular, a compressão diafragmática pelo pneumoperitônio e a hipoventilação antálgica levam ao colapso alveolar nas bases pulmonares. Os macrófagos alveolares aprisionados liberam citocinas pirogênicas (IL-1, TNF-alfa, IL-6), gerando febre de origem não infecciosa.
Conduta
O tratamento é puramente mecânico e funcional: analgesia multimodal otimizada, deambulação precoce e fisioterapia respiratória (com exercícios de expansão pulmonar e espirometria de incentivo).
Não se deve prescrever antibióticos empíricos nem solicitar tomografias ou angiotomografias de rotina neste momento, pois a atelectasia é um processo autolimitado e reversível com expansão pulmonar.
Como isso cai nas provas
O tema de febre pós-operatória é cobrado quase sempre pela sua linha temporal. As bancas colocam um caso estável e testam se o candidato conhece a janela típica de cada complicação:
- –Infecção de sítio cirúrgico: febre típica a partir do 4º ao 7º DPO, acompanhada de hiperemia, calor local e secreção purulenta na incisão (diferente da atelectasia, que surge em D1-D2 com ferida limpa).
- –Deiscência de anastomose: manifesta-se classicamente entre o 5º e o 7º DPO com dor desproporcional, taquicardia sustentada, febre alta e íleo prolongado.
- –Tromboembolismo pulmonar: evento tipicamente mais tardio (≥ 7º DPO), que se discrimina por hipoxemia súbita, taquipneia marcante e instabilidade ou dor torácica aguda.
Para memorizar
- –Febre em D1-D2 pós-op = Atelectasia (Wind)
- –Febre em D3 pós-op = ITU (Water)
- –Febre em D5-D7 pós-op = Infecção de Ferida / Fístula (Wound)
- –Febre em D7+ pós-op = TVP / TEP (Walking)
- –Tratamento da atelectasia = Analgesia + Fisioterapia Respiratória + Mobilização Precoce (sem antibiótico)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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