Paciente portador de cirrose hepática apresenta sangramento por varizes esofágicas, que é tratado com ligadura elástica por endoscopia associada ao uso de terlipressina. É correto afirmar que:
A terlipressina é um análogo sintético da vasopressina que atua promovendo vasoconstrição esplâncnica, o que diminui o afluxo de sangue ao território portal e reduz a pressão venosa portal.
A associação precoce de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, somatostatina ou octreotide) à ligadura elástica é a conduta de escolha e padrão de rotina para todos os casos de hemorragia varicosa.
A profilaxia antibiótica (habitualmente ceftriaxona 1 g IV ao dia por até 7 dias) deve ser iniciada imediatamente para todo paciente cirrótico com HDA, independentemente da ausência de sinais infecciosos, reduzindo translocação bacteriana, ressangramento e mortalidade.
A combinação de vasoconstritor esplâncnico à terapia endoscópica oferece maior taxa de hemostasia primária e menor taxa de ressangramento em 5 dias em comparação ao tratamento endoscópico isolado.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
A combinação de farmacoterapia vasoativa com ligadura elástica endoscópica é a conduta padrão-ouro para o controle da hemorragia varicosa aguda, apresentando eficácia superior a qualquer uma das modalidades isoladas.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é cirrótico com hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa ativa. O manejo imediato dessa condição apoia-se em quatro pilares obrigatórios: ressuscitação volêmica restritiva, droga vasoativa esplâncnica precoce, antibioticoprofilaxia universal e endoscopia precoce.
Analisando as alternativas:
- –A alternativa A inverte a farmacologia: a terlipressina é um potente vasoconstritor esplâncnico, e não vasodilatador.
- –A alternativa B erra ao dizer que a associação não é rotina; diretrizes mundiais colocam a terapia combinada (endoscópica + farmacológica) como padrão obrigatório.
- –A alternativa C está incorreta porque a antibioticoterapia (ceftriaxona 1 g/dia) é profilática e universal para todo cirrótico com sangramento digestivo, devendo ser iniciada imediatamente, independentemente da presença de febre ou dor.
- –A alternativa D sintetiza exatamente a evidência clínica consolidada de sinergismo entre drogas vasoativas e tratamento endoscópico.
Por que acontece
A terlipressina atua nos receptores V₁ do músculo liso vascular esplâncnico, gerando vasoconstrição arterial. Isso diminui o afluxo de sangue ao sistema porta, reduzindo a pressão portal e a tensão transmural nas varizes esofágicas, o que estanca o sangramento ativo e reduz o ressangramento precoce.
Conduta
De acordo com os consensos Baveno VII (2021) e AASLD (2023):
- –Droga vasoativa precoce: iniciar imediatamente à suspeita diagnóstica — terlipressina 2 mg IV a cada 4 horas nas primeiras 48h (depois 1 mg 4/4h, mantendo por 2 a 5 dias) ou octreotide (bolus 50 µg IV seguido de infusão de 50 µg/h por 2 a 5 dias).
- –Antibioticoprofilaxia imediata: ceftriaxona 1 g IV 1×/dia por até 7 dias para todo cirrótico com HDA.
- –Endoscopia digestiva alta: realizar nas primeiras 12 horas, com ligadura elástica de varizes.
- –Hemotransfusão restritiva: alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL.
O que NÃO fazer: não aguardar confirmação endoscópica para iniciar o vasoconstritor; não postergar o antibiótico à espera de sintomas infecciosos; não hiper-ressuscitar com cristaloides ou hemocomponentes, pois o excesso volêmico eleva a pressão portal e precipita ressangramento.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na forma de prescrição inicial ou conduta imediata na emergência.
- –Com HDA não varicosa (úlcera péptica): o discriminador é que a úlcera pede IBP em alta dose e não recebe vasoconstritor esplâncnico nem ceftriaxona de rotina.
- –Com infecção do líquido ascítico (PBE sem HDA): na suspeita de PBE isolada, a paracentese diagnóstica guia a antibioticoterapia; no cirrótico que sangra, a ceftriaxona é prescrita universalmente de imediato.
Para memorizar
- –HDA varicosa = droga vasoativa + ligadura elástica + ceftriaxona profilática + transfusão restritiva (Hb 7-8 g/dL)
- –Terlipressina e octreotide são vasoconstritores esplâncnicos (reduzem o fluxo e a pressão portal)
- –O antibiótico na HDA do cirrótico é profilaxia universal, nunca guiado por febre ou leucograma
- –Terapia combinada (droga + endoscopia) é superior a cada uma isolada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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