O que decide a resposta

A questão é conceitual sobre o manejo da pancreatite aguda: "A ultrassonografia, embora de utilidade limitada para o diagnóstico da pancreatite aguda, deve ser realizada sempre para auxiliar na definição etiológica." A ultrassonografia de abdome total na admissão é mandatória para identificar litíase biliar, a causa mais frequente da doença, mesmo que a interposição de gases intestinais prejudique a visualização do parênquima pancreático.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de pancreatite aguda (critérios de Atlanta revisados) exige a presença de pelo menos 2 dos 3 critérios:

1. Dor abdominal típica em andar superior/epigástrio, em faixa, com irradiação dorsal;

2. Elevação de amilase ou lipase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade;

3. Achados característicos nos exames de imagem (TC com contraste, RM ou USG).

Se o paciente tem clínica clássica e enzimas pancreáticas elevadas (critérios 1 e 2), o diagnóstico já está firmado — a tomografia computadorizada não é necessária na admissão apenas para confirmar a doença.

A ultrassonografia entra na admissão de todo paciente não para diagnosticar a inflamação pancreática em si, mas para definir a conduta etiológica: detectar colelitíase, microlitíase ou dilatação da via biliar principal.

Por que acontece

O parênquima pancreático fica em posição retroperitoneal e é facilmente obscurecido pelo íleo paralítico e pelo gás gástrico/colônico associados ao abdome agudo, tornando o ultrassom pouco sensível para a inflamação da glândula.

Contudo, a vesícula biliar permanece superficial e acessível à USG, permitindo identificar cálculos e microcálculos que migraram e causaram a obstrução transitória da ampola de Vater.

Conduta

Todo paciente com pancreatite aguda deve realizar USG de abdome na admissão para rastrear etiologia biliar (American College of Gastroenterology - ACG 2024 / IAP/APA guidelines).

A hidratação venosa deve ser orientada por metas clínicas com Ringer Lactato. A TC com contraste não deve ser feita de rotina na admissão: se indicada para avaliar complicações locais (necrose, coleções) ou quando o quadro clínico não melhora, o momento ideal é após 72 a 96 horas do início dos sintomas, janela em que a necrose tecidual se delimita radiologicamente.

Não realizar antibioticoprofilaxia na pancreatite aguda necrotizante não infectada. Se a causa for biliar leve, a colecistectomia deve ser feita na mesma internação hospitalar.

Como isso cai nas provas

Pancreatite aguda costuma ser cobrada em questões de critérios diagnósticos, indicação de imagem e diferenciação etiológica:

• –Pancreatite biliar vs. Colangite aguda: o discriminador é a presença da tríade de Charcot (febre com calafrios + icterícia + dor) e dilatação de via biliar com colestase expressiva na colangite. Uma ALT isoladamente elevada (≥ 3× o valor normal ou > 150 U/L) na pancreatite aponta etiologia biliar, e não necessariamente colangite bacteriana.
• –Colecistite aguda vs. Pancreatite aguda: na colecistite há sinal de Murphy positivo e espessamento da parede da vesícula (> 4 mm), enquanto na pancreatite a dor é em faixa e as enzimas estão elevadas ≥ 3×.