O que decide a resposta

"Pelo guideline de Tokyo (2018), o diagnóstico pode ser confirmado na presença de febre, alteração de exames hepáticos (como fosfatase alcalina e transaminases) e dilatação de via biliar." Pelos critérios de Tokyo Guidelines 2018 (TG18), o diagnóstico definitivo de colangite aguda exige a tríade de critérios: inflamação sistêmica (febre/leucocitose) + colestase (icterícia ou enzimas hepáticas/canalaculares alteradas) + imagem demonstrando dilatação ou etiologia biliar.

Raciocínio clínico

A colangite aguda é uma emergência infecciosa decorrente da infecção bacteriana ascendente associada à obstrução do trato biliar.

A tríade de Charcot clássica (febre com calafrios, dor em hipocôndrio direito e icterícia) tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade (presente em apenas 50-70% dos casos). Por isso, os critérios de Tokyo foram desenvolvidos para aumentar a acurácia diagnóstica combinando três domínios:

• –Domínio A (Inflamação sistêmica): febre/calafrios ou leucocitose/PCR elevada.
• –Domínio B (Colestase): icterícia (bilirrubina total ≥ 2 mg/dL) ou alteração de enzimas hepáticas (FA, GGT, AST, ALT).
• –Domínio C (Imagem): dilatação de vias biliares ou evidência da causa (cálculo, estenose, prótese).

Um item de A + um de B + um de C fecha o diagnóstico definitivo, exatamente como descrito na alternativa correta.

Por que acontece

A estase biliar secundária à obstrução aumenta a pressão no interior dos ductos biliares. Esse aumento de pressão rompe a barreira hepatocitária e favorece a translocação bacteriana para a circulação sistêmica e os sinusoides hepáticos (refluxo colangiovenoso), gerando sepse de rápida evolução e elevação expressiva de enzimas canaliculares e marcadores inflamatórios.

Conduta

Segundo o Tokyo Guidelines 2018 (TG18), o manejo baseia-se em:

• –Antibioticoterapia venosa imediata empírica direcionada a gram-negativos entéricos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona 1 g a 2 g IV a cada 24 h + metronidazol 500 mg IV a cada 8 h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 h nos casos graves/nosocomiais).
• –Descompressão biliar urgente: o método de escolha é a via endoscópica por CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica). Se indisponível ou falha técnica, realiza-se drenagem trans-hepática percutânea.

Não realizar grandes derivações biliodigestivas em vigência de colangite aguda e sepse ativa; o objetivo na urgência é apenas desobstruir e drenar a via biliar da forma menos invasiva possível.

Como isso cai nas provas

A colangite aguda costuma ser cobrada pela diferenciação de gravidade (TG18 graus I, II e III) e distinção com outras afecções da via biliar. Confusões recorrentes:

• –Colecistite Aguda: dor em hipocôndrio direito e febre com sinal de Murphy positivo, mas sem icterícia ou com hiperbilirrubinemia discreta (raramente ultrapassa 2-3 mg/dL) e sem dilatação de colédoco.
• –Pêntade de Reynolds: adiciona hipotensão (choque séptico) e rebaixamento do nível de consciência à tríade de Charcot, marcando a colangite aguda grave/supurativa que exige descompressão biliar de emergência imediata.