Você faz a sala de parto do recém-nascido (RN) de Marcele. O RN nasceu com Apgar 9/10, a termo, com peso adequado para a idade gestacional. O exame físico é normal. Quando você vai verificar o pré-natal, descobre que a mãe teve diagnóstico sorológico de sífilis (VDRL 1:16 e FTA-ABS positivo) foi tratada adequadamente com término do tratamento há cerca de dois meses. Isso leva a coleta de exames da criança e da mãe. Ao verificar os resultados, tanto o VDRL do RN, quanto o de Marcele, é positivo em 1:4. Os demais exames complementares, assim como o exame físico do RN estão normais. Em relação a esse caso, a afirmativa correta, segundo o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais do Ministério da Saúde (2002), seria:
O RN não fecha critérios para sífilis congênita ao nascimento porque a mãe foi tratada adequadamente e o título do RN é igual ao materno; caso mantenha sorologia positiva aos 6 meses, configura-se a infecção congênita, impondo coleta de LCR e antibioticoterapia.
O seguimento ambulatorial seriado é obrigatório para confirmar o desaparecimento dos anticorpos maternos passivos e afastar infecção congênita latente.
O RN não deve receber o diagnóstico nem o tratamento de sífilis congênita ao nascimento, pois a mãe teve tratamento adequado documentado e o título sorológico neonatal não é maior que o materno.
A falha no clareamento do VDRL aos 6 meses confirma a infecção e exige a realização de punção lombar para afastar neurossífilis antes de definir o esquema terapêutico.
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Comentário
Pediatria › Período Neonatal: Doenças Infecciosas › Infecções Congênitas
O que decide a resposta
"Mãe [...] tratada adequadamente [...] término do tratamento há cerca de dois meses" associado a "tanto o VDRL do RN, quanto o de Marcele, é positivo em 1:4" e "RN estão normais". O título do recém-nascido é igual ao materno (para definir infecção congênita ao nascimento, o título neonatal precisaria ser ≥ 2 diluições ou 4 vezes maior que o materno, ou seja, ≥ 1:16). Como a mãe foi tratada adequadamente e a criança está assintomática com título idêntico, trata-se de recém-nascido exposto: não recebe tratamento imediato e vai para seguimento ambulatorial.
Raciocínio clínico
A abordagem da sífilis no período neonatal parte de três pilares: adequação do tratamento materno, exame físico do concepto e comparação dos títulos de testes não treponêmicos (VDRL) entre sangue periférico do bebê e sangue materno coletados no parto.
A mãe realizou tratamento adequado (esquema com penicilina benzatina conforme o estágio clínico, finalizado há mais de 30 dias antes do parto). O RN não apresenta estigmas clínicos e seu VDRL (1:4) não supera o materno (1:4). Portanto, preenche critérios de criança exposta à sífilis, sem evidência de doença ativa no momento.
O seguimento ambulatorial prevê monitoramento sorológico aos 1, 3, 6, 12 e 18 meses. Os anticorpos não treponêmicos maternos transferidos passivamente pela placenta devem negativar até os 6 meses de vida. A persistência de VDRL reagente aos 6 meses de idade (como 1:2) indica infecção congênita não controlada, exigindo investigação completa com punção lombar (avaliação de neurossífilis) e tratamento com penicilina.
Por que acontece
Anticorpos IgG maternos (tanto treponêmicos quanto não treponêmicos) atravessam a barreira transplacentária. Quando o feto não é infectado, esses anticorpos circulam passivamente no sangue do RN e são depurados gradativamente, devendo desaparecer por volta do 6º mês. Se o VDRL continuar reagente após essa idade, significa que o próprio lactente está produzindo anticorpos contra o Treponema pallidum.
Conduta
Alta hospitalar sem antibioticoterapia e seguimento em consulta ambulatorial com VDRL seriado aos 1, 3, 6, 12 e 18 meses, conforme o PCDT de Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde.
Se houver elevação de títulos em qualquer momento, ou se o VDRL mantiver-se reagente aos 6 meses de vida, impõe-se a internação para investigação completa: hemograma, radiografia de ossos longos, avaliação auditiva/oftalmológica e punção lombar com estudo do LCR, seguida de tratamento com penicilina cristalina 50.000 UI/kg/dose EV de 12/12h nos primeiros 7 dias e de 8/8h do 8º ao 10º dia (ou penicilina procaína 50.000 UI/kg/dia IM por 10 dias).
Como isso cai nas provas
Sífilis congênita aparece com frequência na forma de cenários de sala de parto exigindo definição de conduta baseada na sorologia materna versus neonatal.
- –VDRL neonatal maior que o materno em ≥ 2 diluições (ex.: RN 1:16 e mãe 1:4): define sífilis congênita de imediato; exige estadiamento completo (incluindo líquor) e tratamento por 10 dias com penicilina cristalina ou procaína.
- –Mãe não tratada ou inadequadamente tratada: independentemente do VDRL do RN (mesmo que não reagente), o concepto é considerado caso de sífilis congênita e precisa ser investigado e tratado.
Para memorizar
- –Mãe adequadamente tratada + RN assintomático + VDRL do RN ≤ materno = não tratar, apenas acompanhar
- –Título do RN ≥ 2 diluições acima da mãe (ex.: 1:16 vs 1:4) = diagnostica sífilis congênita e trata
- –Anticorpos maternos passivos devem negativar até os 6 meses de vida
- –VDRL reagente aos 6 meses de vida = fecha diagnóstico tardio, exige punção lombar e tratamento venoso por 10 dias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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