Paciente, 18 anos, trazido para emergência após atropelamento de bicicleta por automóvel. Em avaliação inicial paciente com abertura ocular ao estímulo pressórico/doloroso, resposta verbal com sons sem palavras identificáveis e extensão após estímulo. A avaliação inicial da escala de coma de Glasgow desse paciente é:
A soma dos componentes resulta em 6 (Abertura Ocular = 2 + Resposta Verbal = 2 + Resposta Motora = 2).
O valor 5 decorreria de subestimar um dos parâmetros para a pontuação mínima (1 ponto), o que não condiz com a presença de respostas ativas ao estímulo.
O valor 7 seria obtido caso a resposta motora fosse de flexão anormal/decorticação (RM = 3) ou caso houvesse emissão de palavras inapropriadas (RV = 3).
O valor 8 superestima as respostas do paciente, exigindo componentes com maior nível de interação (por exemplo, flexão de retirada RM = 4).
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Comentário
Cirurgia › Trauma Cranioencefálico (TCE) › Classificação e Escala de Coma de Glasgow
O que decide a resposta
A soma direta dos três parâmetros da Escala de Coma de Glasgow (ECG): "abertura ocular ao estímulo pressórico/doloroso" (AO = 2), "sons sem palavras identificáveis" (RV = 2) e "extensão após estímulo" (RM = 2). A conta é direta: 2 + 2 + 2 = 6.
Raciocínio clínico
A pontuação detalhada de cada componente segue os critérios atualizados da escala:
- –Abertura Ocular (AO): espontânea = 4; ao estímulo sonoro = 3; à pressão = 2; ausente = 1.
- –Resposta Verbal (RV): orientada = 5; confusa = 4; palavras inapropriadas = 3; sons ininteligíveis (gemidos) = 2; ausente = 1.
- –Resposta Motora (RM): obedece a comandos = 6; localiza estímulo = 5; flexão normal/retirada = 4; flexão anormal/decorticação = 3; extensão anormal/descerebração = 2; ausente = 1.
Somando os escores basais (2 + 2 + 2 = 6), o paciente se enquadra na classificação de traumatismo cranioencefálico (TCE) grave, definido por ECG ≤ 8.
Por que acontece
A resposta em extensão (postura de descerebração, RM = 2) decorre do comprometimento de vias motoras descendentes ao nível do tronco encefálico alto (mesencéfalo ou ponte rostral), poupando o trato vestíbulo-espinhal que deflagra hipertonia dos músculos extensores.
A ausência de palavras estruturadas e a necessidade de dor para abrir os olhos refletem dano funcional difuso do córtex e do sistema ativador reticular ascendente (SARA).
Conduta
A prioridade imediata frente a um TCE grave (ECG ≤ 8) é a proteção definitiva de via aérea por intubação orotraqueal, prevenindo hipoxemia (meta de `PaO₂ ≥ 60 mmHg` ou `SpO₂ ≥ 94%`) e aspiração gástrica, segundo o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da Brain Trauma Foundation.
Antes e durante a intubação, deve-se manter ressuscitação hemodinâmica rigorosa, evitando episódios de hipotensão (`PAS < 100 mmHg` em pacientes de 15 a 49 anos ou `PAS < 110 mmHg` em ≥ 50 anos), pois mesmo um único evento de hipotensão dobra a mortalidade no neurotrauma.
Assim que a via aérea estiver protegida e a estabilidade cardiorrespiratória assegurada, indica-se tomografia computadorizada de crânio de urgência para identificar lesões expansivas cirúrgicas.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre os padrões de resposta motora na escala:
- –Flexão anormal (decorticação, RM = 3) contra extensão anormal (descerebração, RM = 2): o movimento de dobrar o braço sobre o peito com rotação interna pontua 3; o estiramento com pronação e extensão pontua 2.
- –Palavras inapropriadas (RV = 3) contra sons incompreensíveis (RV = 2): a emissão de palavras isoladas inteligíveis pontua 3; grunhidos, gemidos e ruídos sem palavra identificável pontuam 2.
Para memorizar
- –Abertura ocular à pressão = 2
- –Sons ininteligíveis/gemidos = 2
- –Extensão anormal (descerebração) = 2
- –ECG ≤ 8 = TCE grave → indicação de via aérea definitiva (intubação orotraqueal)
- –Evitar a todo custo os "dois H": hipóxia (`SpO₂ < 90%`) e hipotensão (`PAS < 100 mmHg`)
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 03/10/2026.
Acertou.A resposta é a A.
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