Você está de plantão em um pronto socorro (PS) onde há um lactente de 7 meses que aguarda transferência para leito de unidade de terapia intensiva. Ele foi recebido no PS há 12 horas, em insuficiência respiratória, sendo prontamente intubado e acoplado ao ventilador mecânico. Posteriormente foi diagnosticado com bronquiolite por vírus sincicial respiratório. A última gasometria arterial evidenciou que o lactente se encontrava compensado. Ele evoluiu com estabilidade hemodinâmica desde a internação sem necessidade de aminas vasoativas, por isso a equipe não puncionou acesso venoso profundo (mas está com acesso venoso periférico). A enfermeira de plantão solicita uma avaliação do lactente. Você verifica que o mesmo está pálido, com a pele mosqueada, os pulsos são palpáveis, apesar de finos, os sinais vitais são SpO2 86%, FC 45 bpm, PA 76/48 mmHg. O restante do exame físico é normal. A conduta mais correta nesse caso é:
O lactente apresenta bradicardia grave (FC 45 bpm) associada a sinais inequívocos de má perfusão (palidez, pele mosqueada, pulsos finos), o que indica início imediato de compressões torácicas e ventilação eficaz.
Aguardar a SpO₂ subir sem suporte circulatório permite a parada cardíaca iminente, já que a FC de 45 bpm não garante débito cardíaco suficiente para a sobrevivência do miocárdio.
A prioridade imediata é a restauração mecânica do fluxo através das manobras de RCP; a adrenalina é administrada na sequência caso a FC permaneça < 60 bpm após compressões e ventilação adequadas.
A atropina está indicada na bradicardia decorrente de estímulo vagal evidente ou bloqueio atrioventricular, e não como conduta inicial na bradicardia hipóxica com colapso hemodinâmico.
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Comentário
Pediatria › Sepse, Choque Séptico e Outros › Parada Cardiorrespiratória e Emergências
O que decide a resposta
"Verifica que o mesmo está pálido, com a pele mosqueada, os pulsos são palpáveis, apesar de finos, os sinais vitais são SpO2 86%, FC 45 bpm". O achado de FC < 60 bpm associada a sinais de má perfusão sistêmica fecha a indicação imediata de reanimação cardiopulmonar (RCP) no paciente pediátrico, mesmo na presença de pulso palpável.
Raciocínio clínico
A parada cardiorrespiratória na pediatria é quase invariavelmente secundária à hipóxia e à insuficiência respiratória progressiva. Quando o miocárdio da criança sofre hipóxia grave, ele responde com bradicardia e queda abrupta do débito cardíaco.
O protocolo do PALS (Pediatric Advanced Life Support) estabelece uma regra mandatória: se a criança apresenta bradicardia com FC < 60 bpm sustentada e sinais de hipoperfusão tecidual (palidez, pele mosqueada, pulsos finos, hipotensão) apesar de suporte ventilatório e oxigênio, deve-se iniciar RCP com compressões torácicas imediatamente.
Apenas ajustar o ventilador e esperar a saturação subir permite a progressão inevitável para PCR sem pulso. Fármacos como a adrenalina entram no algoritmo se a bradicardia com má perfusão persistir após o início das compressões e ventilação adequada; prescrevê-la antes de iniciar a massagem torácica atrasa a restauração do fluxo coronariano e cerebral.
Por que acontece
No lactente, o miocárdio é imaturo e pouco complacente, o que torna o volume sistólico praticamente fixo. O débito cardíaco depende quase exclusivamente da frequência cardíaca (Débito Cardíaco = Volume Sistólico × Frequência Cardíaca); assim, uma FC de 45 bpm reduz criticamente a perfusão coronariana e sistêmica, perpetuando o ciclo de anóxia tecidual.
Conduta
Iniciar compressões torácicas imediatamente, associadas à ventilação com oxigênio a 100%, conforme as diretrizes do PALS / AHA 2025. No lactente, a técnica padrão é a dos dois polegares com as mãos envolvendo o tórax (ou a base de uma mão se o socorrista não conseguir envolver o tórax).
Simultaneamente, deve-se checar a via aérea avançada através do mnemônico DOPE (Deslocamento do tubo, Obstrução, Pneumotórax, falha de Equipamento).
Se a FC persistir < 60 bpm após o início das manobras e ventilação eficaz, administra-se adrenalina na dose de 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da apresentação 1:10.000) por via intravenosa ou intraóssea a cada 3 a 5 minutos. A atropina (0,02 mg/kg) só estaria indicada se a etiologia fosse tônus vagal aumentado evidente ou bloqueio atrioventricular primário.
Como isso cai nas provas
Bradicardia pediátrica com pulso palpável vs. Bradicardia no adulto: no adulto, a presença de pulso afasta a necessidade de compressão torácica e direciona para atropina ou marca-passo; na criança, FC < 60 bpm com má perfusão exige RCP imediata, independentemente de o pulso ainda ser palpável.
Bradicardia por hipóxia vs. Bradicardia vagal: a hipóxica é a mais comum e responde a RCP + ventilação + adrenalina; a vagal decorre de estímulo direto (como aspiração de via aérea ou laringoscopia) e tem indicação de atropina.
Para memorizar
- –Pediatria: FC < 60 bpm + má perfusão tecidual = iniciar compressões torácicas (RCP)
- –Mesmo com pulso fino palpável, FC < 60 bpm sintomática demanda massagem cardíaca
- –Técnica de compressão no lactente: dois polegares envolvendo o tórax
- –Adrenalina (0,01 mg/kg IV/IO) entra se a FC < 60 bpm persistir após início da RCP e ventilação com O₂ a 100%
- –Atropina é reservada para bradicardia por hipertonia vagal ou BAV total
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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