O que decide a resposta

"Trauma abdominal penetrante por arma de fogo" com "acúmulo líquido posterior à transição da primeira para segunda porção duodenal". O projétil com trajeto retroperitoneal e líquido adjacente ao duodeno impõe exploração cirúrgica imediata por laparotomia exploradora, na qual a manobra de Kocher expõe a retrocavidade e a parede posterior do duodeno, permitindo que a grande maioria das lesões (cerca de 75 a 85%) seja tratada com desbridamento e rafia primária simples.

Raciocínio clínico

O duodeno é um órgão predominantemente retroperitoneal (da segunda à quarta porção). No trauma penetrante por arma de fogo, a presença de fluido peri ou retroduodenal na tomografia é indicativo inequívoco de lesão duodenal até que se prove o contrário. A ausência de sinais de peritonite e de pneumoperitônio livre decorre justamente da localização retroperitoneal da víscera, retardando a irritação peritoneal anterior.

A laparoscopia não é a via adequada para exploração retroperitoneal complexa em trauma penetrante por projétil de alta energia cinética, sendo mandatória a laparotomia. A conduta expectante também é contraindicada pelo alto risco de sepse retroperitoneal e fístula duodenal fatal.

No intraoperatório, a ampla mobilização do duodeno e da cabeça do pâncreas através da manobra de Kocher permite a inspeção circunferencial da parede duodenal. A duodenopancreatectomia de urgência é uma cirurgia de exceção, reservada a menos de 2 a 5% dos casos, restrita a lesões combinadas maciças com desvascularização extensa duodenopancreática ou avulsão irreparável da ampola de Vater.

Por que acontece

O conteúdo duodenal extravasado para o espaço retroperitoneal (espaço pararrenal anterior) fica contido pela fáscia de coalescência, impedindo o contato imediato do suco entérico com o peritônio parietal anterior. Isso mascara os sinais de peritonite nas primeiras horas, enquanto o hematoma e o fluido digestivo dissecam posteriormente ao duodeno.

Conduta

Laparotomia exploradora mediana com realização de manobra de Kocher ampla (e manobra de Cattell-Braasch se necessário para acessar D3 e D4), desbridamento dos tecidos desvitalizados e rafia primária em plano único ou duplo, orientada no sentido transversal para prevenir estenose luminal.

Casos de maior complexidade (grau III/IV) podem exigir exclusão pilórica com gastrostomia/jejunostomia de descompressão e alimentação, enquanto a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) fica estritamente restrita a lesões destrutivas inviáveis do complexo duodenopancreático. Não se deve adotar observação clínica diante de trauma penetrante com suspeita de lesão de víscera oca retroperitoneal.

Como isso cai nas provas

• –Hematoma duodenal intramural vs perfuração duodenal: o hematoma ocorre tipicamente após trauma contuso em crianças (guidão de bicicleta) e tem indicação de tratamento conservador inicial (descompressão gástrica e nutrição parenteral), enquanto o projétil de arma de fogo com líquido retroperitoneal indica perfuração e cirurgia aberta imediata.
• –Lesão duodenal simples vs lesão duodenopancreática complexa: a rafia primária resolve a ampla maioria das lesões duodenais (graus I e II); a duodenopancreatectomia só é indicada em lesões extensas com destruição irreparável da ampola de Vater ou necrose maciça da cabeça pancreática.