Paciente sendo acompanhado por insuficiência hepática crônica, comparece à consulta sem ascite, creatinina 1,3 mg/dl, com encefalopatia leve, INR 1,2, albumina 3,0 g/dl e bilirrubina 2,5 mg/dl. Pela classificação de Child-Pugh ele seria classificado como:
A soma dos critérios resulta em exatamente 8 pontos (ascite 1, bilirrubina 2, albumina 2, INR 1, encefalopatia 2), o que corresponde à classe Child-Pugh B.
A classe Child A compreende apenas as pontuações 5 e 6; uma pontuação de 7 pontos já pertence à classe B.
A classe Child C exige pontuação entre 10 e 15 pontos; 9 pontos ainda configura Child B.
A pontuação real calculada com base nos dados do enunciado é 8 pontos, e não 7.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Cirrose e Avaliação de Gravidade
O que decide a resposta
A soma dos 5 critérios clássicos do escore de Child-Pugh:
- –Bilirrubina 2,5 mg/dl: 2 pontos (intervalo entre 2,0 e 3,0 mg/dl)
- –Albumina 3,0 g/dl: 2 pontos (intervalo entre 2,8 e 3,5 g/dl)
- –INR 1,2: 1 ponto (limiar < 1,7)
- –Encefalopatia hepática leve: 2 pontos (graus 1 a 2)
- –Ascite ausente: 1 ponto
Conta: 1 + 2 + 1 + 2 + 2 = 8 pontos. Na estratificação: Child A = 5-6 pontos; Child B = 7-9 pontos; Child C = 10-15 pontos. Portanto, a classificação é B8. O valor de creatinina (1,3 mg/dl) é distrator e entra no cálculo do MELD, não no Child-Pugh.
Raciocínio clínico
Para pontuar o Child-Pugh sem errar, isole os cinco parâmetros: dois clínicos (ascite e encefalopatia) e três laboratoriais (bilirrubina, albumina e INR/tempo de protrombina).
Neste caso, o fígado apresenta comprometimento funcional intermediário: excreção biliar e síntese proteica já alteradas (2 pontos cada), disfunção neuropsiquiátrica incipiente (2 pontos), mas sem hipertensão portal clinicamente descompensada em forma de ascite (1 ponto) e com coagulopatia mínima (1 ponto).
O resultado de 8 pontos enquadra o quadro na classe B. A inclusão da creatinina no enunciado serve para testar se há confusão entre as variáveis do Child-Pugh e as do MELD.
Por que acontece
A perda de parênquima funcionante e a fibrose reduzem a capacidade sintética do fígado (queda de albumina e prolongamento do INR) e a depuração de escórias e bilirrubinas. A perda de desintoxicação de amônia e substâncias neurotóxicas associada a shunts portossistêmicos gera a encefalopatia hepática.
Conduta
Pacientes classificados como Child-Pugh B apresentam cirrose descompensada/moderada e devem ser avaliados quanto à elegibilidade para transplante hepático, calculando-se o escore MELD-Na conforme os critérios de alocação de órgãos do Ministério da Saúde.
O manejo ambulatorial inclui rastreio periódico de carcinoma hepatocelular com ultrassonografia a cada 6 meses, vigilância de varizes esofagogástricas por endoscopia digestiva alta e otimização do tratamento da encefalopatia (lactulona 20 a 30 g VO, 2 a 3 vezes ao dia, objetivando 2 a 3 evacuações pastosas/dia).
Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e sedativos benzodiazepínicos, que precipitam lesão renal e agravam a encefalopatia hepática.
Como isso cai nas provas
Child-Pugh se confunde com:
- –Escore MELD: o Child-Pugh avalia 5 variáveis (Bilirrubina, Albumina, INR, Ascite, Encefalopatia), enquanto o MELD clássico utiliza apenas 3 variáveis laboratoriais objetivas (Bilirrubina, INR e Creatinina), sem pontuar ascite ou encefalopatia.
- –Intervalos de corte do Child: a classe A vai de 5 a 6 pontos, a classe B de 7 a 9 pontos e a classe C de 10 a 15 pontos. Uma pontuação 7 ou 9 jamais pode ser chamada de classe A ou C.
Para memorizar
- –Variáveis do Child-Pugh (BEA-EA): Bilirrubina, Encefalopatia, Albumina, Enfermedad/INR (Actividade de protrombina), Ascite
- –Bilirrubina (mg/dl): < 2 (1 pt) | 2-3 (2 pts) | > 3 (3 pts)
- –Albumina (g/dl): > 3,5 (1 pt) | 2,8-3,5 (2 pts) | < 2,8 (3 pts)
- –INR: < 1,7 (1 pt) | 1,7-2,3 (2 pts) | > 2,3 (3 pts)
- –Classes: A (5-6 pts), B (7-9 pts), C (10-15 pts)
- –Creatinina não entra no Child-Pugh; é exclusiva do MELD
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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