O que decide a resposta

"Estão sob maior risco de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) pacientes com colonização em swab nasal, infecções prévias por MRSA, hospitalização recente ou uso recente de antibioticoterapia." A identificação de carreadores e de fatores de pressão seletiva hospitalar define os grupos que demandam cobertura direcionada contra MRSA no pré-operatório.

Raciocínio clínico

A infecção de sítio cirúrgico (ISC) é dividida classicamente em três topografias pelo CDC/ANVISA: incisional superficial (restrita à pele e tecido celular subcutâneo), incisional profunda (acomete fáscia e planos musculares) e de órgão/espaço (envolve qualquer cavidade ou órgão manipulado durante o procedimento). Portanto, não é uma entidade restrita a apenas um plano anatômico.

Quanto à profilaxia antimicrobiana, o objetivo é atingir níveis teciduais bactericidas no momento da incisão cirúrgica. Para a quase totalidade dos antimicrobianos usuais (como a cefazolina), a administração deve ocorrer dentro dos 60 minutos anteriores à incisão da pele. A janela estendida de até 120 minutos aplica-se exclusivamente a drogas que exigem tempo de infusão lento para evitar toxicidade, como vancomicina e fluoroquinolonas.

Por que acontece

A colonização nasal por S. aureus funciona como o principal reservatório para a autocaminação da ferida operatória. A exposição prévia a ambiente hospitalar e o uso recente de antimicrobianos criam pressão seletiva, substituindo a microbiota habitual sensível por cepas portadoras do gene mecA (MRSA), que expressa a proteína de ligação à penicilina modificada (PBP2a).

Conduta

A profilaxia padrão na maioria das cirurgias limpas com prótese ou potencialmente contaminadas é feita com cefazolina 2 g IV (ou 3 g se peso ≥ 120 kg), infundida em até 60 minutos antes da incisão cirúrgica, conforme as diretrizes da ANVISA e do CDC.

A cobertura empírica com vancomicina (15 mg/kg IV, infundida em 60-120 min) não deve ser feita de rotina para todos os pacientes; ela fica restrita àqueles com colonização nasal confirmada por MRSA, histórico documentado de infecção prévia pelo patógeno ou em instituições com surto ativo. Não se deve manter antibiótico profilático por mais de 24 horas no pós-operatório.

Como isso cai nas provas

• –Febre pós-operatória precoce (< 48 horas) vs Infecção de Sítio Cirúrgico: febre nas primeiras 24-48 horas costuma decorrer de atelectasia ou da própria resposta inflamatória ao trauma operatório, enquanto a ISC manifesta-se tipicamente após o 4º ou 5º dia de pós-operatório (podendo surgir em até 30 dias, ou 90 dias se houver implante de prótese).
• –Deiscência de aponeurose vs Infecção superficial de ferida: a saída de secreção serossanguinolenta em grande volume ("aspecto de água de carne") indica rotura da fáscia com risco iminente de evisceração, exigindo reoperação, e não apenas o cuidado local com drenagem de subcutâneo.