O que decide a resposta

"Estalo durante atividade sexual seguida de dor e detumenscência peniana" associado a "hematoma no local e região escrotal". A tríade de estalo audível, perda súbita da ereção e hematoma define fratura peniana (ruptura da túnica albugínea). Quando há suspeita de lesão uretral concomitante (sangue no meato, hematúria ou hematoma escrotal volumoso por rotura da fáscia de Buck), a uretrografia retrógrada prévia ou intraoperatória é mandatória antes de qualquer tentativa de cateterismo vesical.

Raciocínio clínico

O diagnóstico da fratura peniana é eminentemente clínico, dispensando exames de imagem na apresentação típica. A abordagem cirúrgica é de urgência.

A extensão do hematoma para a bolsa escrotal e períneo indica que houve rompimento não apenas da túnica albugínea, mas também da fáscia de Buck. Sempre que a fáscia de Buck é violada ou há sangue no meato uretral, a taxa de lesão associada da uretra atinge até 20–30%.

Nesse cenário, a passagem de sonda uretral às cegas pode transformar uma lesão parcial de uretra em completa. Por isso, a avaliação retrógrada com contraste ou a exploração cirúrgica direta com inspeção da uretra é a conduta que protege o trato urinário.

Por que acontece

Durante a ereção, a espessura da túnica albugínea se reduz de 2 mm para cerca de 0,25–0,5 mm, tornando-se extremamente vulnerável a forças axiais e de flexão. O trauma sobre o pênis ereto causa aumento abrupto da pressão intracavernosa, levando à rotura da túnica albugínea, escape de sangue e desvio do pênis para o lado contralateral à lesão pelo efeito expansivo do hematoma localizado.

Conduta

Exploração cirúrgica de urgência com síntese da túnica albugínea e rafia com fios absorventes monofilamentares (como polidioxanona ou poliglactina 3-0/4-0), conforme a Diretriz da Associação Europeia de Urologia (EAU 2024) e da Sociedade Brasileira de Urologia.

A incisão de escolha é a circunferencial subcoronal com desluvamento peniano (degloving), pois permite inspecionar ambos os corpos cavernosos e toda a extensão da uretra.

Não se deve conduzir de forma conservadora (gelo e analgésicos), pois o manejo não operatório cursa com até 30–40% de complicações a longo prazo, como disfunção erétil, curvatura peniana permanente e dor crônica durante a ereção.

Como isso cai nas provas

Fratura peniana se confunde com:

• –Ruptura da veia dorsal profunda do pênis: também gera hematoma e dor após o intercurso, mas mantém a ereção ou não apresenta detumenscência instantânea com estalo audível.
• –Lesão uretral isolada no trauma pélvico: decorre de fratura óssea de bacia (mecanismo contuso de alta energia), e não de trauma peniano durante o ato sexual.
• –Hematoma escrotal isolado: limita-se à bolsa escrotal sem deformidade peniana, desvio do eixo fálico ou antecedente de estalo na ereção.