O que decide a resposta

"Vômito pós-amamentação, não biliosos, com aumento da frequência de amamentação [...] tumoração palpável em quadrante superior direito do abdome." O quadro de vômitos em jato não biliosos no primeiro mês de vida com palpação da oliva pilórica sela o diagnóstico de estenose hipertrófica de piloro (EHP). A cirurgia não é urgência imediata: a estabilização metabólica pré-operatória é mandatória, exigindo bicarbonato < 30 mEq/L e cloreto > 100 mEq/L para prevenir depressão respiratória e apneia pós-operatória.

Raciocínio clínico

Lactente jovem com vômitos alimentares não biliosos que mantêm o apetite voraz ("fome de leão") e evoluem com desidratação e tumoração palpável no QSD/epigástrio configuram o quadro da estenose hipertrófica de piloro.

A atresia de duodeno distal à ampola de Vater e a má-rotação com volvo cursam com vômitos biliosos logo nos primeiros dias de vida. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) não produz massa palpável nem desidratação grave com alcalose metabólica marcante.

A piloromiotomia (cirurgia de Fredet-Ramstedt) é o tratamento definitivo, mas operar uma criança com alcalose metabólica descompensada aumenta o risco de hipoventilação central e apneia induzida pela anestesia. A cirurgia é eletiva; a ressuscitação volêmica e a correção hidroeletrolítica são a verdadeira urgência.

Por que acontece

Os vômitos gástricos repetidos provocam perda maciça de água, ácido clorídrico (H⁺ e Cl⁻) e, secundariamente, potássio na urina pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

O excesso de bicarbonato sérico alcaliniza o líquor e reduz o estímulo do centro respiratório bulbar aos íons H⁺, predispondo à hipoventilação e apneia no pós-operatório se não for corrigido antes da anestesia geral.

Conduta

Jejum, sonda orogástrica aberta para descompressão e ressuscitação volêmica parenteral com soro glicosado a 5% em soro fisiológico 0,9% (1:1), adicionando cloreto de potássio (20 a 30 mEq/L) assim que restabelecida a diurese.

A indicação cirúrgica é a piloromiotomia extramucosa a Fredet-Ramstedt (aberta ou laparoscópica), realizada apenas após a correção metabólica: diurese adequada (> 1-2 mL/kg/h), cloreto sérico > 100 mEq/L, potássio normalizado e bicarbonato < 30 mEq/L (idealmente < 28-30 mEq/L).

Não levar o paciente à sala cirúrgica de imediato nem iniciar nutrição parenteral; a hidratação venosa rápida com cristaloides resolve o distúrbio em 24 a 48 horas e a dieta oral fracionada é reintroduzida precocemente no pós-operatório.

Como isso cai nas provas

• –Obstrução intestinal neonatal baixa vs estenose hipertrófica de piloro: atresias intestinais e volvo cursam com vômitos biliosos e distensão abdominal difusa, enquanto na estenose de piloro o vômito é estritamente não bilioso e o abdome é escavado, com distensão apenas epigástrica.
• –Distúrbio gasométrico da estenose de piloro vs diarreia aguda: a diarreia causa acidose metabólica hiperclorêmica com hipocalemia (perda fecal de base), enquanto os vômitos gástricos da estenose geram alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.
• –Vômitos no pós-operatório precoce: vômitos nas primeiras 24-48 horas após piloromiotomia são frequentes por gastroparesia/edema local temporário; a conduta é expectante, reservando contrastado apenas para vômitos incoercíveis persistentes após 48-72 horas (suspeita de piloromiotomia incompleta).