O que decide a resposta

"Biópsia indicando adenocarcinoma" em esôfago distal associada a "linfonodomegalia próxima à lesão e ausência de metástases à distância". A presença de acometimento linfonodal regional (N+) classifica a neoplasia como localmente avançada ressecável (estádio cTxN+M0), o que estabelece a indicação mandatória de tratamento neoadjuvante antes da ressecção cirúrgica transtorácica.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um adenocarcinoma de terço distal do esôfago (habitualmente decorrente de metaplasia intestinal / esôfago de Barrett por refluxo crônico) com linfonodopatia locorregional suspeita e sem metástases à distância.

O estadiamento clínico dita a conduta:

• –Lesão mucosa precoce (T1aN0): ressecção endoscópica.
• –Lesão submucosa inicial selecionada (T1bN0): cirurgia primária.
• –Lesão localmente avançada (≥ T2 ou N+): terapia neoadjuvante multimodal (quimiorradioterapia ou quimioterapia perioperatória) seguida de esofagectomia.
• –Doença metastática (M1): paliação e quimioterapia sistêmica exclusiva.

Como há linfonodo regional acometido e a lesão é circunferencial de 5 cm, operar de imediato sem neoadjuvância reduz drasticamente as chances de ressecção com margem livre (R0) e piora a sobrevida. A ressecção cirúrgica de escolha para o esôfago distal é a esofagectomia transtorácica (procedimento de Ivor Lewis: laparotomia + toracotomia direita), permitindo linfadenectomia adequada em dois campos (mediastinal e abdominal).

Por que acontece

O esôfago não possui camada serosa e conta com ampla rede de vasos linfáticos na submucosa, o que facilita a invasão precoce transmural e a disseminação linfonodal micrometastática.

A neoadjuvância atua realizando o downstaging tumoral, aumenta as taxas de ressecção com margens livres (R0) e combate micrometástases ocultas precocemente.

Conduta

Terapia neoadjuvante com quimiorradioterapia (esquema CROSS: carboplatina + paclitaxel com 41,4 Gy de radioterapia) ou quimioterapia perioperatória (esquema FLOT: 5-fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel), seguida de esofagectomia transtorácica com linfadenectomia a 2 campos após 6 a 8 semanas do término da neoadjuvância, segundo as diretrizes da NCCN (2024) e ESMO (2023).

Cirurgia direta sem neoadjuvância não deve ser realizada em tumores T2-T4 ou com linfonodos positivos (N+).

Como isso cai nas provas

• –Câncer de esôfago precoce (T1a) vs. localmente avançado (≥ T2 ou N+): a invasão da muscular própria (T2) ou a presença de linfonodopatia na tomografia/ecoendoscopia transfere a conduta de cirurgia/endoscopia direta para neoadjuvância pré-operatória.
• –Adenocarcinoma de esôfago distal vs. Carcinoma epidermoide (CEC) de esôfago médio: o adenocarcinoma decorre do refluxo/Barrett e tem indicação cirúrgica transtorácica após neoadjuvância; já o CEC cervical ou de terço médio proximal pode ser tratado com quimiorradioterapia definitiva (sem esofagectomia) quando a morbidade cirúrgica for impeditiva.
• –Adenocarcinoma de esôfago distal vs. Câncer gástrico com invasão cárdica (classificação de Siewert): tumores com epicentro a até 1 cm acima da JEG até 5 cm acima (Siewert I) são manejados como câncer de esôfago distal (esofagectomia transtorácica), enquanto Siewert III (gástrico subcardial) é manejado com gastrectomia total e linfadenectomia D2.