Homem, 58 anos, obeso, hipertenso, diabético tipo II e dislipidêmico há mais de 10 anos em uso de metformina e sinvastatina irregularmente. Devido a queixas de astenia e inapetência, realizou exames laboratoriais cuja única anormalidade evidenciada foi o aumento das transaminases e gama-GT; AST = 58 UI/L (limite superior: 28), ALT = 53 UI/L (limite superior: 45), fosfatase alcalina = 151 UI/L (limite: 120) e gama-GT = 36 UI/L (limite: 29). Exame físico: lúcido e orientado, corado e anictérico. Abdome globoso, sem ascite com hepatimetria de 14 cm (lobo direito) e 9 cm (lobo esquerdo) indolor. Traube livre. Ultrassonografia abdominal demonstra fígado de dimensões aumentadas, ecogenicidade aumentada, textura heterogênea, superfície nodular. É encaminhado para a biópsia hepática cujo laudo revela: esteatose vacuolar com balonização de hepatócitos na zona 3. Infiltrado inflamatório de polimorfonucleares mais importante que em 1, podendo estar associado à fibrose pericelular na zona 3. Inflamação portal discreta à moderada. O tratamento indicado, neste caso, é:
A pioglitazona possui benefício histológico comprovado na reversão da inflamação e melhora da esteato-hepatite em pacientes com diabetes mellitus tipo 2.
A metformina melhora o controle glicêmico, mas ensaios clínicos demonstraram que ela não promove melhora na histologia nem regressão da fibrose hepática.
As estatinas devem ser mantidas para controle da dislipidemia e redução de risco cardiovascular, mas não são o tratamento específico direcionado à histologia da esteato-hepatite.
A vitamina E tem indicação de uso na esteato-hepatite comprovada por biópsia exclusivamente em pacientes não diabéticos.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Metabólica e Dislipidemia › Síndrome Metabólica e Obesidade
O que decide a resposta
"É encaminhado para a biópsia hepática cujo laudo revela: esteatose vacuolar com balonização de hepatócitos na zona 3... infiltrado inflamatório... fibrose pericelular" em paciente com diabetes mellitus tipo 2. O achado histopatológico confirma esteato-hepatite metabólica (NASH/MASH), e a presença de diabetes direciona a terapia farmacológica específica com evidência histológica para a pioglitazona.
Raciocínio clínico
A biópsia hepática fecha o diagnóstico de esteato-hepatite não alcoólica/metabólica ao demonstrar a tríade definidora: esteatose, balonização hepatocitária e infiltrado inflamatório lobular (com ou sem fibrose).
Definido o diagnóstico histológico, a escolha do fármaco depende do status glicêmico:
- –Pioglitazona: agonista PPAR-γ que melhora a sensibilidade à insulina no tecido adiposo e hepático, com eficácia comprovada na reversão da esteato-hepatite e melhora da fibrose em pacientes com diabetes tipo 2.
- –Vitamina E: embora seja opção na esteato-hepatite comprovada por biópsia, é indicada apenas para pacientes sem diabetes, não sendo recomendada para o nosso paciente devido à falta de benefício histológico comprovado nesse grupo e aos potenciais riscos a longo prazo.
- –Metformina: já em uso pelo paciente, melhora o controle glicêmico e a resistência insulínica periférica, mas múltiplos ensaios clínicos demonstraram que ela não melhora a histologia hepática (não reduz balonização nem fibrose).
- –Estatinas: são seguras e indicadas para o manejo do risco cardiovascular e dislipidemia nesses pacientes, mas não atuam como tratamento direcionado para a resolução histológica da esteato-hepatite.
Por que acontece
A resistência à insulina promove lipólise excessiva no tecido adiposo periférico, gerando sobrecarga de ácidos graxos livres no fígado com lipotoxicidade, estresse oxidativo e disfunção mitocondrial. A pioglitazona estimula os receptores PPAR-γ, redistribuindo os lipídios para o tecido adiposo subcutâneo e reduzindo o fluxo lipotóxico e a cascata inflamatória sobre o parênquima hepático.
Conduta
O pilar inicial consiste em intervenção no estilo de vida com dieta hipocalórica e atividade física visando perda ponderal ≥ 7 a 10% do peso corporal, meta associada à regressão da inflamação e fibrose hepática (AASLD 2023 / EASL 2021).
O tratamento farmacológico específico para esteato-hepatite confirmada por biópsia em pacientes com diabetes tipo 2 é a pioglitazona 30 a 45 mg/dia, por via oral. Fármacos mais recentes da classe dos agonistas de GLP-1 (como semaglutida) também auxiliam no controle ponderal e metabólico.
Não prescrever vitamina E como terapia primária da esteato-hepatite em pacientes diabéticos, pela ausência de benefício na fibrose e evidência histológica insuficiente nessa população.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre as opções farmacológicas na esteato-hepatite metabólica é o ponto focal:
- –Vitamina E versus Pioglitazona: o status de diabetes mellitus divide a indicação; vitamina E em altas doses (800 UI/dia) é restrita a não diabéticos com NASH comprovada por biópsia, enquanto a pioglitazona é a escolha para o paciente com diabetes tipo 2.
- –Metformina versus Resolução Histológica: a metformina trata o diabetes associado, mas não altera a histologia hepática nem reverte a fibrose, sendo incorreta como terapia hepatoprotetora direta.
Para memorizar
- –Esteato-hepatite (NASH/MASH) = esteatose + balonização + infiltrado inflamatório
- –Perda de peso ≥ 7-10% é a intervenção não farmacológica com impacto histológico
- –Pioglitazona: indicada na esteato-hepatite comprovada por biópsia em pacientes com diabetes tipo 2
- –Vitamina E: indicada apenas em pacientes não diabéticos com esteato-hepatite comprovada por biópsia
- –Metformina trata o DM2, mas não melhora a histologia da esteato-hepatite
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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