O que decide a resposta

"Paciente jovem, 20 anos, com episódios de pirose retroesternal acompanhada de regurgitação" e "Nega outros sintomas." A presença de sintomas típicos de refluxo em paciente jovem (idade < 40-45 anos) sem qualquer sinal de alarme (como disfagia, odinofagia, sangramento gastrointestinal ou perda ponderal) autoriza o diagnóstico presuntivo e a conduta clínica direta, sem necessidade de exames invasivos de entrada.

Raciocínio clínico

A combinação de pirose e regurgitação tem alta especificidade para o diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Diante desse quadro clínico, a primeira decisão é estratificar o risco de complicações e neoplasia.

No diferencial de sintomas dispépticos altos, a doença ulcerosa péptica costuma cursar com dor epigástrica em queimação rítmica (relacionada ao jejum ou à alimentação) e uso de anti-inflamatórios, enquanto a gastrite / dispepsia funcional manifesta-se com empachamento pós-prandial ou saciedade precoce, sem a regurgitação típica.

Como nosso paciente é jovem, eutrófico e não apresenta sinais de alarme, a investigação diagnóstica inicial com métodos invasivos é desnecessária. A conduta correta é o teste terapêutico medicamentoso.

Por que acontece

O refluxo ocorre principalmente pelo aumento dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, permitindo que o conteúdo gástrico ácido ascenda para o esôfago. A exposição da mucosa esofágica ao ácido estimula quimiorreceptores locais, gerando a sensação de queimação retroesternal (pirose) e o fluxo retrógrado perceptível (regurgitação).

Conduta

Inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose padrão (como omeprazol 20 mg ou pantoprazol 40 mg, uma vez ao dia, 30 a 60 minutos antes da primeira refeição) por 4 a 8 semanas, associado a medidas comportamentais (evitar deitar logo após as refeições, fracionar a dieta e elevar a cabeceira da cama), segundo o consenso da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e do American College of Gastroenterology (ACG).

Não solicitar endoscopia digestiva alta (EDA) neste momento: a EDA fica reservada para pacientes com sinais de alarme, idade acima do ponto de corte (geralmente ≥ 40-50 anos, a depender do protocolo) ou ausência de resposta ao IBP. A pHmetria de 24 horas também não entra na abordagem inicial, sendo indicada apenas para sintomas refratários ou no planejamento cirúrgico.

Como isso cai nas provas

• –Doença ulcerosa péptica: a dor epigástrica tem relação com a alimentação (piora pós-prandial na úlcera gástrica e alívio na úlcera duodenal), enquanto na DRGE o sintoma central é a queimação retroesternal com regurgitação.
• –DRGE não complicada versus DRGE com sinais de alarme: a ausência de disfagia, perda de peso ou anemia em jovens orienta prova terapêutica empírica com IBP; a presença de qualquer um desses sinais ou idade avançada obriga a realização de EDA antes de qualquer conduta.