O que decide a resposta

"Insuficiência renal crónica (IRC) de grau IV" associada a "fratura de colo de fêmur após queda" e "score-T de -3,1". A disfunção renal avançada (estágio IV, com taxa de filtração glomerular entre 15 e 29 mL/min/1,73 m²) contraindica formalmente os bisfosfonatos, tornando o denosumab o antirreabsortivo de escolha, associado à correção de cálcio e vitamina D e reabilitação motora.

Raciocínio clínico

Estamos diante de osteoporose grave estabelecida: fratura de fêmur por trauma de baixo impacto somada a densitometria com T-score ≤ -2,5 no colo femoral. O laboratório demonstra ainda insuficiência de vitamina D (18 ng/mL, quando o alvo terapêutico na osteoporose é ≥ 30 ng/mL) com marcadores de reabsorção óssea elevados (CTX 12,0 ng/mL).

A escolha do fármaco antirreabsortivo é ditada pela função renal:

• –Bisfosfonatos orais (alendronato) e intravenosos (ácido zoledrônico) sofrem eliminação renal e têm contraindicação em pacientes com depuração de creatinina < 30 a 35 mL/min devido ao risco de nefrotoxicidade tubular e acúmulo do fármaco.
• –O denosumab (anticorpo monoclonal anti-RANKL) não possui excreção renal e é a terapia antirreabsortiva de escolha na DRC avançada.

A reabilitação motora ativa por fisioterapia é mandatória no pós-operatório ortopédico para ganho de massa muscular e redução do risco de novas quedas, enquanto o repouso prolongado agrava a perda de massa óssea.

Por que acontece

Os bisfosfonatos dependem exclusivamente da filtração glomerular para sua depuração plasmática, acumulando-se no parênquima renal quando a filtração cai abaixo de 30-35 mL/min. O denosumab é uma imunoglobulina G humana que bloqueia o RANKL (inibindo a maturação e sobrevida dos osteoclastos) e tem sua depuração mediada pelo sistema reticuloendotelial, sem depender da função renal.

Conduta

Aporte de cálcio elementar (1.000 a 1.200 mg/dia entre dieta e suplementação) associado à reposição de colecalciferol (vitamina D) — com doses de ataque de 50.000 UI semanais por 6 a 8 semanas até atingir 25(OH)D > 30 ng/mL, seguida de manutenção.

Prescrição de denosumab 60 mg por via subcutânea a cada 6 meses, com monitorização obrigatória da calcemia antes e após as aplicações, pois pacientes com DRC avançada apresentam risco elevado de hipocalcemia grave refratária com o uso de denosumab (diretrizes KDIGO 2017 e SBEM 2022).

Não prescrever bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ácido zoledrônico) para pacientes com filtração glomerular estimada < 30 mL/min.

Como isso cai nas provas

• –Bisfosfonatos vs. Denosumab na DRC: o limiar decisivo é o clearing de creatinina < 30-35 mL/min, que impede o uso de alendronato/zoledronato e direciona a conduta para o denosumab.
• –Denosumab e risco de hipocalcemia: a prova cobra a necessidade de normalizar a vitamina D e garantir aporte de cálcio antes de iniciar a droga, pois a inibição potente da reabsorção pode precipitar hipocalcemia severa na insuficiência renal.
• –Osteoporose vs. Doença Óssea Adinâmica na DRC: em DRC estágio IV-V, marcadores de alto turnover (CTX e P1NP elevados) confirmam a reabsorção ativa antes do uso de antirreabsortivos, diferenciando o quadro de formas adinâmicas.