O que decide a resposta

"Piora dos níveis de pressão arterial, após o início, há 2 meses, de terapia com inibidor de enzima de conversão (IECA)" associada à "piora das escórias nitrogenadas" e estertores pulmonares. A deterioração da função renal e o descontrole pressórico após o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona apontam para estenose bilateral de artéria renal (ou estenose em rim único), cuja conduta imediata é a suspensão do IECA.

Raciocínio clínico

Um paciente idoso com hipertensão prévia que evolui com piora da função renal e congestão pulmonar após introduzir IECA levanta prontamente a suspeita de hipertensão renovascular por aterosclerose de artérias renais.

Em vigência de estenose crítica bilateral, a filtração glomerular depende criticamente da ação da angiotensina II na arteríola eferente. Ao bloquear essa vasoconstrição eferente com IECA (ou BRA), a taxa de filtração glomerular despenca, elevando a creatinina e provocando retenção hidrossalina e congestão pulmonar em surto.

O diferencial inclui nefropatia induzida por contraste (que exigiria histórico de exame recente com contraste iodado), nefrite intersticial aguda (geralmente acompanhada de eosinofilúria, febre ou rash cutâneo) e progressão natural de nefropatia hipertensiva (que tem evolução lenta e insidiosa, não em semanas após o início de uma droga específica). Confirmada a suspeita mecânica/hemodinâmica, o passo prioritário é retirar o bloqueador do eixo renina-angiotensina.

Por que acontece

Na estenose bilateral grave da artéria renal, a pressão de perfusão na arteríola aferente cai intensamente. O rim compensa aumentando a síntese de angiotensina II, que contrai a arteríola eferente para manter a pressão hidrostática intraglomerular e sustentar a filtração.

Ao prescrever um IECA, perde-se o tônus eferente protetor, resultando em colapso agudo da filtração glomerular, azotemia e retenção de volume.

Conduta

Suspender imediatamente o IECA (ou BRA, se estivesse em uso). A classe dos bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona é contraindicada formalmente na estenose bilateral de artérias renais ou de artéria renal em rim único funcionante, conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025.

Para o controle pressórico enquanto se prossegue a investigação diagnóstica (com ultrassom Doppler de artérias renais, angiotomografia ou angiorressonância), utilizam-se outras classes de anti-hipertensivos, como bloqueadores dos canais de cálcio (anlodipino, por exemplo) e betabloqueadores.

Não se deve trocar o IECA por um BRA neste cenário, pois ambos promovem o mesmo relaxamento da arteríola eferente e perpetuam a insuficiência renal aguda hemodinâmica.

Como isso cai nas provas

Estenose de artéria renal se confunde com:

• –Doença renal do parênquima crônica: que se desenvolve gradualmente ao longo de anos, sem queda abrupta de filtração e congestão súbita logo após a primeira prescrição de IECA/BRA.
• –Feocromocitoma: que cursa com crises adrenérgicas marcadas por taquicardia, cefaleia e sudorese profusa, em vez de disfunção renal associada a estertores após IECA.
• –Hipertensão essencial resistente: que não apresenta piora abrupta da creatinina após iniciar IECA e exige 3 drogas em doses otimizadas (sendo uma diurético) ou uso de 4 fármacos para definição.