O que decide a resposta

"RNM de pelve evidenciou espessamento da zona juncional de 15mm com focos de sangramento no miométrio." Na ressonância magnética, uma zona juncional miometrial > 12 mm é o achado que define o diagnóstico de adenomiose (aqui com 15 mm).

Como a paciente tem prole constituída e apresenta sangramento uterino anormal grave com repercussão hemodinâmica e anemia (Hb 7,2 g/dL), o tratamento definitivo indicado é a histerectomia, acompanhada de salpingectomia profilática e conservação dos ovários.

Raciocínio clínico

O quadro de sangramento uterino volumoso e de longa duração associado a aumento uterino simétrico direciona a investigação para patologias miometriais e endometriais.

No diagnóstico diferencial, a miomatose uterina costuma produzir nódulos circunscritos, heterogêneos e bem delimitados, que alteram o contorno uterino; aqui o contorno era regular e a lesão consistia em espessamento difuso da zona juncional com microcistos hemorrágicos intramiometriais. Pólipos e espessamentos endometriais isolados acometem a cavidade, não a camada juncional miometrial.

Quanto à conduta cirúrgica: trata-se de uma paciente de 41 anos (pré-menopausa). A ooforectomia bilateral está contraindicada por induzir menopausa cirúrgica precoce e elevar riscos cardiovasculares e ósseos. A salpingectomia bilateral oportunista, por sua vez, é associada rotineiramente à histerectomia para redução do risco de câncer de ovário de alto grau.

Por que acontece

A adenomiose decorre da invaginação benigna de glândulas e estroma endometriais para o interior do miométrio. Esses focos ectópicos respondem ao estímulo hormonal e sangram ciclicamente, gerando hipertrofia miometrial reativa e prejuízo na capacidade contrátil hemostática do útero durante a menstruação, o que culmina em menorragia volumosa e dismenorreia.

Conduta

Estabilização hemodinâmica inicial com ressuscitação volêmica e hemotransfusão orientada pelos sintomas e nível de hemoglobina.

Para o controle definitivo da adenomiose em mulheres com prole completa e falha ou contraindicação ao tratamento clínico, a conduta padrão-ouro é a histerectomia total com salpingectomia bilateral oportunista e preservação ovariana, recomendada pela FEBRASGO e pelo ACOG. A remoção dos ovários (ooforectomia) não deve ser realizada em mulheres jovens sem indicação oncológica específica.

Como isso cai nas provas

• –Adenomiose versus Miomatose uterina: a adenomiose exibe útero com aumento simétrico ("globoso") e espessamento da zona juncional miometrial (> 12 mm na RNM); o mioma se apresenta como lesão nodular focal bem delimitada com pseudocápsula.
• –Histerectomia com versus sem ooforectomia: em mulheres abaixo dos 50 anos sem mutação genética de risco, a regra é preservar os ovários e retirar apenas as tubas uterinas (salpingectomia profilática).
• –Adenomiose versus Endometriose: a adenomiose é restrita à parede uterina (miométrio), enquanto a endometriose acomete sítios extrauterinos (peritônio, ovários, septo retovaginal).