O que decide a resposta

"Vômitos intensos há duas semanas refratários ao uso de Dramin® B6 e ajustes nutricionais" associados a "sinais clínicos de desidratação". A falha da terapia ambulatorial de primeira linha somada ao acometimento sistêmico (desidratação) define o quadro de hiperêmese gravídica e impõe internação hospitalar imediata para expansão volêmica intravenosa e escalonamento farmacológico.

Raciocínio clínico

A náusea e os vômitos simples do início da gestação acometem a maioria das mulheres e respondem bem a fracionamento de dieta e antieméticos orais básicos. Quando o quadro evolui com intolerância oral absoluta, perda ponderal e desidratação, estamos diante de hiperêmese gravídica.

No diagnóstico diferencial e na investigação etiológica:

• –A doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme) pode cursar com hiperêmese por hiperestímulo de hCG, mas tipicamente se acompanha de sangramento vaginal em "borra de café", altura uterina incompatível com a idade gestacional e imagem ecográfica característica. A internação da paciente não é primariamente para investigar mola, mas para estabilizar o quadro hidroeletrolítico.
• –Alterações tireoidianas na gestação associadas à hiperêmese costumam ser de tireotoxicose transitória gestacional (pelo estímulo do hCG no receptor de TSH), e não hipotireoidismo.

Como a paciente já apresenta sinais de desidratação e não tolera o tratamento oral ambulatorial, a alta hospitalar torna-se inviável, justificando a admissão em enfermaria.

Por que acontece

O pico sérico de hCG e de estrogênios no primeiro trimestre estimula diretamente a zona quimiorreceptora do gatilho no sistema nervoso central e lentifica o esvaziamento gástrico. A perda contínua de suco gástrico e a restrição hídrica geram alcalose metabólica hipoclorêmica, hipocalemia e desidratação progressiva.

Conduta

Internação hospitalar com repouso, jejum inicial de curta duração e hidratação venosa vigorosa com cristaloides (Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato), corrigindo distúrbios hidroeletrolíticos conforme o protocolo da FEBRASGO e ACOG.

Antes de qualquer infusão de soro glicosado, é mandatório administrar tiamina venosa (100 mg/dia) para prevenir a instalação de encefalopatia de Wernicke.

O escalonamento dos antieméticos intravenosos inclui metoclopramida (10 mg IV a cada 8h), ondansetrona (4 a 8 mg IV a cada 8h) e anti-histamínicos parenterais (como dimenidrinato ou prometazina). Corticoides (como metilprednisolona) ficam reservados apenas para casos graves e refratários após 10 semanas de gestação.

Como isso cai nas provas

• –Êmese gravídica fisiológica: vômitos autolimitados e sem repercussão hemodinâmica ou hidroeletrolítica, manejados exclusivamente no ambulatório com medidas comportamentais e antieméticos orais de 1ª linha (piridoxina isolada ou associada a anti-histamínicos).
• –Doença Trofoblástica Gestacional (Mola): cursa com hiperêmese intensa e títulos de beta-hCG desproporcionalmente altos, mas se diferencia pela presença de sangramento vaginal, útero maior que o esperado para a idade gestacional e padrão ultrassonográfico em "flocos de neve".