Paciente de 53 anos em tratamento para câncer de mama, apresenta fogachos intensos com graves repercussões na sua qualidade de vida. Sendo assim, o tratamento mais indicado para essa paciente seria o uso de:
Na presença de contraindicação absoluta à terapia hormonal por câncer de mama, os ISRS (e IRSN) são a primeira linha farmacológica não hormonal para sintomas vasomotores.
O estradiol sistêmico, por qualquer via ou dose, é contraindicado de forma absoluta em pacientes com câncer de mama devido ao estímulo proliferativo no tecido neoplásico.
Progestagênios isolados não são a terapia de escolha em pacientes com neoplasia de mama ativa/prévia e não substituem o manejo não hormonal seguro.
A via transdérmica combinada mantém absorção e ação sistêmica de hormônios sexuais, permanecendo contraindicada na vigência de câncer de mama.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Climatério › Terapia Hormonal
O que decide a resposta
"Em tratamento para câncer de mama" é o trecho que veda qualquer modalidade de terapia hormonal sistêmica. O antecedente pessoal ou neoplasia maligna de mama ativa é contraindicação absoluta à terapia hormonal (estrogênios e progestagênios), restando a terapia farmacológica não hormonal com inibidores da recaptação de serotonina (ou serotonina e noradrenalina) como conduta de primeira linha para o alívio dos fogachos.
Raciocínio clínico
A abordagem dos sintomas vasomotores moderados a graves no climatério começa pela busca ativa de contraindicações à Terapia Hormonal (TH).
As principais contraindicações absolutas à TH incluem: câncer de mama (atual ou prévio), lesões mamárias precursoras, câncer de endométrio, sangramento uterino anormal não esclarecido, tromboembolismo venoso agudo ou prévio, doença coronariana ou AVC prévio, doença hepática ativa e porfiria.
Como nossa paciente tem câncer de mama, as vias oral e transdérmica de estrogênios e progestogênios estão formalmente excluídas. A conduta mandatória é o tratamento sintomático não hormonal. Entre as opções com eficácia demonstrada estão os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN).
Por que acontece
A queda estrogênica desestabiliza o centro termorregulador no hipotálamo medial pré-óptico, hiperativando os neurônios KNDy (Kisspeptina, Neurocinina B e Dinorfina) e reduzindo a zona de neutralidade térmica. Os ISRS e IRSN aumentam a disponibilidade sináptica central de serotonina e noradrenalina, restaurando parcialmente a estabilidade do termostato hipotalâmico e diminuindo os episódios de vasodilatação reflexa periférica (fogachos).
Conduta
O controle dos sintomas vasomotores em mulheres com contraindicação à TH deve ser feito com fármacos não hormonais (FEBRASGO 2023 / NAMS 2023).
As opções de escolha incluem venlafaxina (37,5 a 75 mg/dia), desvenlafaxina (50 mg/dia) ou escitalopram (10 a 20 mg/dia). Alternativas aceitas incluem gabapentina (300 a 900 mg/dia ao deitar) e clonidina.
Quando a paciente estiver em uso adjuvante de tamoxifeno, não prescrever paroxetina ou fluoxetina, pois esses fármacos inibem fortemente a enzima CYP2D6 e impedem a conversão do tamoxifeno em seu metabólito ativo (endoxifeno), comprometendo a eficácia antineoplásica.
Como isso cai nas provas
- –Terapia Hormonal Convencional: é a conduta para sintomas vasomotores sem contraindicações; a presença de neoplasia de mama, endométrio, evento tromboembólico ou hepatopatia ativa transfere a indicação imediatamente para classes não hormonais.
- –Manejo concomitante com Tamoxifeno: paroxetina e fluoxetina reduzem a eficácia oncológica pela inibição da CYP2D6, enquanto venlafaxina, desvenlafaxina e citalopram/escitalopram não interferem nessa via e são os agentes de escolha.
Para memorizar
- –Câncer de mama = contraindicação absoluta à Terapia Hormonal (estrogênio ou progesterona, oral ou transdérmica)
- –Fogachos com contraindicação à TH = tratamento farmacológico não hormonal
- –Primeira linha não hormonal = ISRS / IRSN (venlafaxina, desvenlafaxina, escitalopram)
- –Em uso de Tamoxifeno = evitar paroxetina e fluoxetina (inibição potente de CYP2D6)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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