O que decide a resposta

"Achados impalpáveis na mama, mas classificados com BI-RADS 4 na mamografia". Lesão BI-RADS 4 tem risco de malignidade entre 2% e 95% e exige diagnóstico histopatológico; sendo impalpável, o método de escolha inicial é a *biópsia percutânea por agulha grossa (core biopsy) guiada por método de imagem (ultrassonografia ou estereotaxia/mamografia)

Raciocínio clínico

A categoria BI-RADS 4 define uma lesão suspeita, tornando a amostragem tecidual mandatória antes de qualquer plano cirúrgico definitivo.

A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) fornece apenas avaliação citológica, não diferenciando carcinoma in situ de carcinoma invasor e apresentando taxa considerável de material insuficiente em lesões não palpáveis.

Já a biópsia excisional cirúrgica e a quadrantectomia são procedimentos invasivos e desproporcionais como primeira abordagem: submetem a paciente a risco cirúrgico e anestésico sem confirmação prévia de malignidade, além de dificultarem o planejamento cirúrgico e oncológico adequado caso o resultado seja positivo.

Por que acontece

A core biopsy obtém fragmentos cilíndricos de tecido que preservam a arquitetura tecidual, permitindo ao patologista distinguir invasão estromal (in situ versus invasor) e realizar estudo imuno-histoquímico completo (receptores hormonais, HER-2 e Ki-67).

Conduta

Indicar *biópsia percutânea por agulha grossa (core biopsy) ou biópsia a vácuo (mamotomia) guiada por imagem (ultrassonografia para nódulos visíveis ao método; estereotaxia mamográfica para microcalcificações suspeitas e distorções arquiteturais), conforme as diretrizes do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM)

Não indicar cirurgia excisional de entrada sem biópsia percutânea prévia, exceto quando a lesão for inacessível ao procedimento percutâneo ou houver discordância entre o exame de imagem e o resultado anatomopatológico benigno.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre métodos propedêuticos mamários costuma gerar três confusões principais:

• –Core biopsy versus PAAF: a PAAF é citológica e se presta à avaliação de cistos sintomáticos ou linfonodos axilares suspeitos, enquanto a biópsia com agulha grossa entrega fragmento tecidual histológico.
• –Core biopsy versus Mamotomia: a mamotomia (biópsia a vácuo) retira maior volume tecidual em passagem única e é preferida em microcalcificações tênues ou pequenas distorções, mas ambas são biópsias percutâneas válidas.
• –Biópsia percutânea versus Biópsia cirúrgica (com marcação pré-operatória por fio/agulhamento): a cirúrgica é reservada para falha, inacessibilidade do método percutâneo ou discordância radio-histológica.