O que decide a resposta

"Cefaleia intensa, distúrbios visuais e dor epigástrica em barra" em gestante a termo (37/38 semanas) com hipertensão fecha o diagnóstico de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (iminência de eclâmpsia). A conduta mandatória e imediata consiste em profilaxia anticonvulsivante com sulfato de magnésio e interrupção da gestação.

Raciocínio clínico

A presença de sintomas neurológicos e queixa de dor epigástrica/hipocôndrio direito em gestante hipertensa define pré-eclâmpsia grave, independentemente do nível pressórico ou do valor prévio de proteinúria.

No diagnóstico diferencial:

A pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade não cursa com sintomas de acometimento de órgão-alvo (cefalalgia persistente, escotomas, turvação visual, dor em barra por distensão da cápsula hepática de Glisson).

A eclâmpsia se diferencia pelo aparecimento de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma, que ainda não ocorreram aqui.

A conduta obstétrica divide-se em estabilização clínica materna imediata (proteção contra convulsão com sulfato de magnésio e controle pressórico se PA ≥ 160/110 mmHg) e planejamento do parto. Como a paciente já atingiu ≥ 37 semanas, a interrupção da gestação está formalmente indicada. A via de parto é obstétrica; o diagnóstico de gravidade isolado não obriga a realização de cesariana de urgência sem indicação obstétrica.

Por que acontece

A disfunção endotelial sistêmica gera vasoespasmo arteriolar difuso e edema de tecidos nobres. A cefaleia e os escotomas decorrem de hiperperfusão cerebral e edema vasogênico; a dor epigástrica em barra resulta da distensão da cápsula de Glisson por isquemia e micro-hemorragias hepáticas periportais.

Conduta

Sulfatização imediata com sulfato de magnésio (esquema de Pritchard: 4 g IV + 10 g IM na dose de ataque; ou esquema de Zuspan: 4 g IV na dose de ataque e manutenção de 1 a 2 g/h em bomba de infusão contínua), conforme a diretriz da FEBRASGO 2023.

Realizar anti-hipertensivo venoso de ação rápida (como hidralazina IV) se a pressão arterial atingir níveis de crise (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg).

Interrupção da gravidez após estabilização materna, considerando que a gestante está a termo (37/38 semanas). A via de parto deve ser definida pelas condições do colo uterino e pela vitalidade fetal, não sendo mandatório realizar cesárea imediata se houver possibilidade de indução segura.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome de iminência de eclâmpsia: confunde-se com cefaleia tensional ou epigastralgia comum da gestação. O que separa é a associação com hipertensão e outros sintomas neurológicos/visuais na segunda metade da gravidez.
• –Indicação de cesariana vs. interrupção: confunde-se "interrupção do parto" com "cesariana obrigatória". A presença de pré-eclâmpsia grave indica o nascimento, mas a via de parto continua sendo obstétrica (parto vaginal pode ser tentado se viável e monitorizado).
• –Hipertensão gestacional vs. pré-eclâmpsia: a presença de disfunção de órgão-alvo ou sintomas premonitórios sela o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria documentada.