O que decide a resposta

"Dor em hipocôndrio direito há 3 dias, febre 38,2 °C (...) Murphy positivo (...) US: parede 6 mm, cálculo impactado em infundíbulo, sem abscesso."

O conjunto fecha o diagnóstico de colecistite aguda litiásica com espessamento parietal característico (parede ≥ 4 mm, aqui com 6 mm). O tempo de evolução (3 dias ≤ 7 dias de sintomas) e a ausência de choque ou disfunção orgânica definem colecistite de grau leve a moderado, na qual o tratamento definitivo e de escolha é a colecistectomia laparoscópica precoce na mesma internação hospitalar.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o tripé clássico: inflamação local (sinal de Murphy e espessamento de parede vesicular), manifestação sistêmica (febre de 38,2 °C e leucocitose de 15.200/mm³) e confirmação ultrassonográfica de litiase impactada.

No diagnóstico diferencial, a colangite aguda se manifesta com icterícia e dilatação de vias biliares (tríade de Charcot), ausentes aqui. A pancreatite aguda biliar cursa com dor epigástrica em faixa e elevação de lípase/amilase pelo menos 3 vezes o limite superior. A apendicite aguda pode gerar dúvida anatômica quando retrocecal ou sub-hepática, mas o ultrassom confirmou o foco infeccioso evidente na vesícula biliar.

Definida a colecistite aguda sem disfunções orgânicas que impeçam a cirurgia, a indicação é intervir na fase aguda antes que as complicações locais ou a fibrose tardia aumentem o risco cirúrgico.

Por que acontece

A impactação de um cálculo no infundíbulo ou ducto cístico causa obstrução mecânica e estase biliar.

A vesícula continua secretando muco contra a obstrução, elevando a pressão intraluminal, o que colaba o fluxo venoso e linfático da parede, gerando isquemia tecidual, edema (parede > 4 mm) e proliferação bacteriana secundária.

Conduta

Segundo os critérios do Tokyo Guidelines 2018 (TG18) e as diretrizes da WSES 2020, a conduta de escolha é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, realizada idealmente dentro dos primeiros 7 a 10 dias do início dos sintomas e durante a mesma internação. Associam-se antibioticoterapia venosa (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou ampicilina/sulbactam) e analgesia/hidratação.

O que NÃO fazer: não postergar a cirurgia de rotina para "esfriar o processo" em 6 a 8 semanas, conduta ultrapassada que aumenta a taxa de reinternação por novas complicações biliares e conversão cirúrgica. Não indicar colecistostomia percutânea para pacientes estáveis e com condições cirúrgicas; a drenagem é reservada aos pacientes críticos (Tokyo grau III) ou com contraindicação clínica absoluta ao ato operatório.

Como isso cai nas provas

Costuma cair como pergunta direta de conduta diante do quadro típico de colecistite aguda. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Colangite aguda: o discriminador é a icterícia associada à dilatação de colédoco (tríade de Charcot), exigindo descompressão biliar via CPRE, enquanto a colecistite isolada não cursa com colestase grave.
• –Pancreatite aguda biliar: o discriminador é a hiperamilasemia/hiperlipasemia ≥ 3× o valor de referência com dor irradiada em faixa, cujo tratamento inicial é clínico com colecistectomia antes da alta após resolução do quadro.