O que decide a resposta

"A avaliação funcional com teste cardiopulmonar (VO2 máximo e METs) pode ser útil para estimar o risco perioperatório, especialmente em pacientes com capacidade funcional incerta." Pacientes com risco cardiovascular elevado ou sintomas cardiopulmonares basais e capacidade funcional < 4 METs (ou indeterminada) beneficiam-se da quantificação objetiva da reserva funcional para estratificação de risco antes de cirurgias de risco intermediário a alto.

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne múltiplos fatores de risco: angina estável (CCS II), disfunção ventricular moderada (FEVE 40%), DPOC e tabagismo, diante de uma colectomia (cirurgia de risco cirúrgico intermediário).

A conduta pré-operatória clássica exige estratificar se há necessidade de exames complementares antes de intervir:

• –Coronariografia de rotina não está indicada para doença coronariana crônica e estável; a revascularização profilática pré-operatória não reduz mortalidade ou infarto em cirurgia não cardíaca (estudos CARP e DECREASE-V).
• –Iniciar betabloqueador em dose plena 24 horas antes do procedimento é proibido: o estudo POISE demonstrou que essa conduta aumenta a incidência de AVE e mortalidade perioperatória. Se houver indicação, deve ser titulado semanas antes.
• –Espirometria pré-operatória não é mandatória de rotina para todo DPOC; ela é reservada para sintomas respiratórios novos/inexplicados ou candidatos a ressecção pulmonar.
• –A saturação de 92% reflete a pneumopatia crônica de base do paciente e pontua na escala ARISCAT de risco pulmonar, mas não contraindica a ressecção oncológica.

Portanto, a avaliação objetiva da capacidade funcional (teste cardiopulmonar ou teste ergométrico) é a ferramenta indicada para refinar o risco cirúrgico quando a tolerância ao esforço for limítrofe ou duvidosa.

Por que acontece

O estresse cirúrgico induz resposta neuroendócrina hiperadrenérgica, aumentando o consumo miocárdico de oxigênio (MVO₂) e demandando débito cardíaco. Pacientes incapazes de atingir 4 METs (ou com consumo de oxigênio de pico inadequado no teste cardiopulmonar) não toleram essa sobrecarga hemodinâmica, apresentando taxas significativamente maiores de complicações isquêmicas e pulmonares pós-operatórias.

Conduta

Segundo a Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC (2024) e ESC (2022):

• –Pacientes com angina estável e capacidade funcional ≥ 4 METs podem ser liberados para cirurgias não cardíacas de risco intermediário sem exames isquêmicos adicionais.
• –Se a capacidade funcional for < 4 METs ou incerta em paciente de risco, solicitar teste funcional não invasivo (cintilografia miocárdica, ecocardiograma sob estresse ou teste cardiopulmonar / ergoespirometria).
• –Otimizar o tratamento medicamentoso do DPOC com broncodilatadores inalatórios e cessar tabagismo (idealmente ≥ 4 a 8 semanas antes, embora cessação a qualquer momento traga benefícios).
• –O que NÃO fazer: nunca introduzir betabloqueador em altas doses no dia anterior à cirurgia e nunca indicar coronariografia de rotina sem síndrome coronariana aguda ou sintomas instáveis.

Como isso cai nas provas

Avaliação pré-operatória aparece como tomada de decisão sobre pedir ou não exames adicionais e manejo de medicações crônicas. O tema costuma se confundir com:

• –Manejo de Medicações no Pré-operatório (betabloqueadores): o discriminador é o tempo de início — quem já usa mantém; quem vai iniciar precisa de titulação gradual iniciada semanas antes, nunca em dose plena na véspera.
• –Exames complementares no risco pulmonar: o discriminador para indicar espirometria é cirurgia de ressecção pulmonar ou sintomas respiratórios descompensados/sem diagnóstico prévio, não o diagnóstico de DPOC estável per se.
• –Indicação de CATE pré-operatório: o discriminador é instabilidade clínica — angina instável ou síndrome coronariana aguda recente exigem CATE; angina estável não exige revascularização profilática.