Paciente de 40 anos, com história de diabetes melitus é admitido no pronto socorro com história de dor abdominal intensa, de início progressivo nas últimas horas, associado a náusea e evacuação com melena em pequena quantidade. Ao exame paciente com redução de ruídos hidro-aéreos, dor importante em abdome a palpação profunda, com abdome levemente distendido, flácido sem sinais de defesa abdominal. Afebril, taquicárdico e facies de sofrimento, vasos sublinguais murchos. Em relação a este caso, pode-se afirmar:
A evolução em poucas horas associada à ausência de sinais obstrutivos clássicos (parada de gases e fezes, distensão franca) e a presença de dor desproporcional apontam para abdome agudo isquêmico, e não para neoplasia retal obstrutiva.
A ultrassonografia é inadequada para o diagnóstico de isquemia mesentérica devido à interposição gasosa de alças e à baixa resolução para a árvore vascular mesentérica; o exame de escolha é a angiotomografia.
Vasos sublinguais murchos (colabados) são marcadores clássicos de desidratação e hipovolemia intravascular, indicando necessidade de ressuscitação volêmica vigorosa, e não restrição hídrica.
A dissociação entre a dor lancinante e o abdome flácido sem irritação peritoneal associada à melena é o quadro típico de isquemia mesentérica aguda, cuja confirmação diagnóstica deve ser feita imediatamente por angiotomografia.
A colonoscopia de urgência é contraindicada no abdome agudo isquêmico pelo elevado risco de perfuração parietal decorrente da insuflação de ar em tecido sob hipóxia tecidual.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Isquêmico › Isquemia Mesentérica Aguda
O que decide a resposta
"Dor importante em abdome a palpação profunda, com abdome levemente distendido, flácido sem sinais de defesa abdominal" em paciente com dor desproporcional ("facies de sofrimento") e "evacuação com melena". A clássica dissociação clínico-propedêutica (dor lancinante com abdome flácido, sem peritonite evidente) associada a sangramento mucosal define a suspeita de abdome agudo isquêmico, cuja confirmação diagnóstica exige angiotomografia de abdome.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta dor de intensidade desproporcional aos achados do exame físico abdominal. Esse descompasso é a assinatura clássica da isquemia mesentérica aguda em estágio inicial, antes que ocorra necrose transmural e peritonite franca.
No diagnóstico diferencial:
- –Obstrução intestinal: cursa com parada de eliminação de gases e fezes, dor em cólica e distensão proeminente, com ruídos hidroaéreos aumentados/metálicos na fase de luta, e não melena precoce com dor desproporcional.
- –Abdome agudo inflamatório (apendicite, colecistite, diverticulite): apresenta dor localizada com sinais precoces de irritação peritoneal focal (defesa e descompressão dolorosa), achados ausentes aqui.
- –Hemorragia digestiva isolada: sangramentos intraluminais comuns (úlcera péptica, divertículo, ectasias) não provocam abdome agudo com dor intratável e fácies de sofrimento grave sem peritonite.
Diante do quadro isquêmico iminente, o tempo é crítico para evitar necrose intestinal irreversível e sepse.
Por que acontece
A hipoperfusão aguda atinge primeiro a camada mais sensível do intestino, a mucosa. O sofrimento isquêmico inicial gera dor visceral intensa mediada pelo plexo mesentérico, enquanto a integridade das camadas externas mantém o peritônio parietal sem irritação — o que mantém o abdome flácido. A descamação e necrose da mucosa desprendida causam o sangramento intraluminal exteriorizado como melena.
Conduta
Diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2022) para Isquemia Mesentérica Aguda:
- –Ressuscitação volêmica imediata com cristaloides (vasos sublinguais colabados indicam hipovolemia importante).
- –Angiotomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste (fase arterial e venosa), que é o método de escolha com sensibilidade e especificidade > 90%.
- –Início de anticoagulação com heparina não fracionada venosa e antibioticoterapia empírica de amplo espectro após confirmação ou se forte suspeita.
O que NÃO fazer: colonoscopia (alto risco de barotrauma e perfuração intestinal em alças isquêmicas, além de não avaliar o intestino delgado) e ecografia abdominal (prejudicada por gás intraluminal e de baixa acurácia vascular distal).
Como isso cai nas provas
A isquemia mesentérica aguda aparece comumente em duas frentes: reconhecimento da dissociação clínico-propedêutica ou indicação do exame de escolha (angio-TC). Os principais diferenciais em prova são:
- –Isquemia mesentérica crônica: dor pós-prandial recorrente ("angina abdominal") associada a emagrecimento progressivo por fobia alimentar, com evolução de meses — contra a dor aguda em horas do nosso paciente.
- –Colite isquêmica: dor em cólica em flanco/fossa ilíaca esquerda seguida de enterorragia moderada, tipicamente autolimitada e comum em idosos após episódio de baixo débito transitório, sem a catástrofe clínica da isquemia mesentérica aguda.
- –Abdome agudo perfurativo: dor súbita com peritonite imediata e abdome em tábua, sem a fase de dissociação entre dor e palpação.
Para memorizar
- –Dor intensa desproporcional ao exame físico (abdome flácido) = isquemia mesentérica aguda
- –Exame padrão-ouro: angiotomografia computadorizada
- –Sangramento intraluminal (melena/"geleia de amora") indica sofrimento de mucosa
- –Vasos sublinguais murchos = sinal de hipovolemia, exige expansão volêmica
- –Colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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