O que decide a resposta

"O início precoce da nutrição enteral [...] preferencialmente dentro das primeiras 24-48 horas, está associado a menor risco de infecção e complicações". A alimentação precoce protege a barreira mucosa intestinal, reduzindo a translocação bacteriana e a taxa de necrose infectada quando comparada ao jejum prolongado.

Raciocínio clínico

O manejo da pancreatite aguda passou por uma revolução de desospitalização e suporte minimamente invasivo nos últimos anos.

O que mudou nos pilares clássicos? A nutrição precoce (oral no quadro leve assim que a dor diminuir, ou por sonda enteral nas primeiras 24-48 h no quadro moderado a grave) substituiu o antigo conceito de "descanso pancreático" em jejum absoluto.

A hidratação agressiva e indiscriminada foi sepultada após o ensaio clínico WATERFALL, que demonstrou que a sobrecarga volêmica aumenta complicações respiratórias e mortalidade sem melhorar o desfecho pancreático. A antibioticoprofilaxia de rotina não é indicada mesmo em formas graves ou com necrose estéril, pois não reduz mortalidade e seleciona germes resistentes.

A abordagem cirúrgica clássica (laparotomia precoce) deu lugar à estratégia em etapas (step-up approach), postergando intervenções para após 4 semanas, quando a coleção necrótica está delimitada (walled-off pancreatic necrosis - WOPN).

Por que acontece

O jejum prolongado causa atrofia das vilosidades intestinais e quebra das junções de oclusão (tight junctions). A nutrição enteral precoce mantém o trofismo da mucosa e o fluxo sanguíneo esplâncnico, bloqueando a translocação bacteriana do cólon para o tecido pancreático necrosado.

Conduta

Segundo as diretrizes conjuntas da IAP/APA e WSES:

• –Hidratação: moderada e guiada por metas (preferencialmente com Ringer Lactato, bolus inicial de 10-20 mL/kg seguido de 1,5-3 mL/kg/h, reavaliando a cada 6-12 horas).
• –Nutrição: iniciar via oral líquida/pastosa hipolipídica assim que tolerada na forma leve; se intolerância ou quadro grave, passar sonda enteral (nasogástrica ou nasojejunal) dentro de 24-72 horas.
• –CPRE: indicada apenas se houver colangite aguda concomitante (idealmente em até 24 h) ou obstrução biliar persistente visível.
• –O que NÃO fazer: antibioticoprofilaxia empírica de rotina e necrosectomia aberta precoce na primeira semana.

Como isso cai nas provas

Pancreatite aguda costuma ser cobrada em questões de conduta direta ou diferenciação com outras causas de abdome agudo:

• –Colangite aguda: a colangite exige CPRE precoce e antibiótico imediato (tríade de Charcot/pêntade de Reynolds), enquanto a pancreatite biliar isolada sem colangite NÃO tem indicação de CPRE de urgência.
• –Colecistite aguda: apresenta sinal de Murphy positivo e dor localizada em hipocôndrio direito, com amilase e lipase normais ou discretamente elevadas (< 3× o limite superior da normalidade).