O que decide a resposta

"A quetamina é considerada uma droga adequada em pacientes com choque, pois mantém a pressão arterial e a perfusão tecidual, além de proporcionar broncodilatação." A quetamina é um agente de indução consagrado no doente instável porque promove liberação indireta de catecolaminas endógenas, sustentando a pressão arterial média e o débito cardíaco durante a sequência rápida de intubação (SRI).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o pior cenário hemodinâmico para uma via aérea: choque hemorrágico somado à perda dos reflexos de proteção por rebaixamento de consciência. A escolha do indutor não pode derrubar a pós-carga nem o inotropismo, sob risco de parada cardiorrespiratória peri-intubação.

Por que as outras opções falham?

• –O propofol e o midazolam causam vasodilatação periférica intensa e depressão miocárdica, precipitando colapso circulatório imediato no paciente hipovolêmico.
• –O etomidato é hemodinamicamente estável (não é formalmente contraindicado como a alternativa B sugere), mas a quetamina destaca-se por preservar o tônus simpático e a pressão de perfusão.
• –A succinilcolina não está contraindicada no trauma agudo imediato; o risco clássico de hiperpotassemia fatal surge apenas após 48-72 horas em grandes queimados, politraumatizados graves ou pacientes com lesão medular/desnervação (up-regulation de receptores nicotínicos).

Por que acontece

A quetamina atua como antagonista dos receptores NMDA no sistema nervoso central, mas perifericamente inibe a recaptação neuronal de catecolaminas. Esse efeito simpaticomimético indireto eleva a frequência cardíaca, a resistência vascular sistêmica e estimula receptores β₂ nos brônquios, promovendo broncodilatação e protegendo a perfusão tecidual.

Conduta

Conforme o ATLS (11ª edição), a prioridade antes de intubar o paciente em choque é ressuscitar antes de sedar (otimizando a volemia com hemoderivados/sangue total o mais precocemente possível).

Para a Sequência Rápida de Intubação:

• –Indução: Quetamina (1 a 2 mg/kg IV — podendo-se reduzir a dose para 0,5–1 mg/kg no choque profundo) ou Etomidato (0,3 mg/kg IV).
• –Bloqueador neuromuscular: Succinilcolina (1,5 mg/kg IV) ou Rocurônio (1,2 mg/kg IV em dose de SRI).

O que NÃO fazer: induzir pacientes chocados com propofol em doses plenas (1,5–2,5 mg/kg) ou bólus altos de midazolam, que anulam o drive adrenérgico compensatório e provocam PCR pós-indução.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de via aérea no trauma focadas nas particularidades farmacológicas de cada indutor e bloqueador. As confusões clássicas são:

• –Quetamina vs. Propofol no TCE/Choque: o discriminador é a hemodinâmica — o propofol reduz a PIC mas derruba a PAM, aniquilando a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC = PAM − PIC); a quetamina mantém a PAM e preserva a PPC.
• –Succinilcolina e tempo de trauma: o discriminador é o limiar temporal de 48-72 horas — no atendimento inicial da sala de trauma a succinilcolina é segura; a hipercalemia por hipersensibilidade pós-juncional só surge dias após a lesão tecidual maciça ou queimadura.