O que decide a resposta

Esta é uma questão direta de farmacologia aplicada à intubação de sequência rápida (ISR): o etomidato é um hipnótico consagrado pela estabilidade cardiovascular, mas seu principal efeito colateral clássico é a supressão adrenal transitória.

Raciocínio clínico

Ao intubar um paciente vítima de trauma grave com potencial instabilidade, a escolha do hipnótico define a segurança hemodinâmica do procedimento:

• –Etomidato: agente de escolha frequente no trauma e no choque devido à sua notável estabilidade hemodinâmica (mínima alteração de frequência cardíaca e pressão arterial). O ponto negativo conhecido e amplamente cobrado é o bloqueio temporário da esteroidogênese.
• –Propofol: potente vasodilatador arterial e venoso, além de depressor miocárdico direto. É a droga que mais causa hipotensão na indução, sendo perigosa no paciente hipovolêmico ou chocado.
• –Quetamina (Cetamina): promove liberação endógena de catecolaminas, mantendo ou elevando PA e FC, além de ser um potente broncodilatador (droga de escolha na crise grave de asma).
• –Midazolam: tem início de ação mais lento e variável (1 a 3 minutos) quando comparado aos outros agentes (que agem em 30 a 60 segundos), exigindo doses altas que induzem hipotensão sustentada.
• –Tiopental: barbitúrico com efeito depressor cardiovascular marcante, sem nenhuma propriedade analgésica intrínseca.

Por que acontece

O etomidato inibe de forma reversível e dose-dependente a enzima 11-beta-hidroxilase, responsável pela conversão de 11-desoxicortisol em cortisol no córtex da adrenal. Uma única dose de indução é capaz de suprimir a resposta do cortisol por até 24 a 48 horas.

Conduta

Na Sequência Rápida de Intubação (SRI) no trauma com risco de instabilidade hemodinâmica, a conduta recomendada pelo ATLS 10ª edição e consensos de via aérea de emergência consiste em:

• –Indução: Etomidato (0,3 mg/kg IV) ou Quetamina (1,5 a 2 mg/kg IV).
• –Bloqueio neuromuscular: Succinilcolina (1 a 1,5 mg/kg IV) ou Rocurônio (1,2 mg/kg IV).

O que NÃO fazer: induzir paciente politraumatizado ou chocado com propofol em dose padrão (1,5 a 2,5 mg/kg) ou midazolam em bolus rápido sem vasopressor a postos, sob alto risco de colapso circulatório imediato pós-intubação.

Como isso cai nas provas

Questões de drogas anestésicas na intubação de emergência exploram o "casamento" entre a condição do paciente e o perfil hemodinâmico/respiratório da droga:

• –Asma grave/broncoespasmo: o discriminador de escolha é a quetamina pelo efeito broncodilatador (propofol também broncodilata, mas a quetamina ganha no choque/estabilidade).
• –Trauma de crânio/hipertensão intracraniana isolada: propofol e etomidato reduzem a taxa metabólica cerebral e a PIC; a quetamina antigamente era evitada, mas hoje é permitida se a pressão de perfusão cerebral estiver mantida.
• –Choque séptico ou hemorrágico: disputa clássica entre etomidato (ótimo na hemodinâmica, risco de supressão adrenal) versus quetamina (aumenta tônus simpático, porém pode deprimir o miocárdio se as reservas de catecolaminas estiverem totalmente esgotadas).