Mulher de 64 anos, diabética e obesa, procura pronto- socorro com dor abdominal difusa, febre, taquicardia e hipotensão. O exame físico mostra sinais de irritação peritoneal difusa. A tomografia computadorizada evidenciou diverticulite sigmoide classificada como Hinchey IV. Qual é a conduta mais adequada?
Hinchey IV corresponde a peritonite fecal difusa com alta mortalidade, sendo uma emergência cirúrgica absoluta na qual a antibioticoterapia isolada é insuficiente.
A drenagem percutânea está indicada para abscessos colecionados e bloqueados (Hinchey II ≥ 3-4 cm), não tendo benefício na peritonite difusa não colecionada.
A colonoscopia é formalmente contraindicada na diverticulite aguda pelo alto risco de piorar a perfuração e o pneumoperitônio; deve ser postergada para 6 a 8 semanas após a resolução do quadro.
A peritonite fecal difusa com choque séptico exige ressecção obrigatória do foco perfurado e lavagem ampla da cavidade, sendo inadequada a mera laparoscopia diagnóstica sem abordagem resolutiva.
O tratamento de escolha para peritonite fecal difusa (Hinchey IV) com instabilidade hemodinâmica é a laparotomia de emergência com ressecção do segmento acometido (cirurgia de Hartmann) e cobertura com antibioticoterapia venosa.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"Tomografia computadorizada evidenciou diverticulite sigmoide classificada como Hinchey IV" e "sinais de irritação peritoneal difusa" associados a choque séptico (taquicardia e hipotensão). O estágio Hinchey IV define peritonite fecal difusa por perfuração livre do cólon, o que exige laparotomia de emergência com controle de foco infeccioso imediato.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta um quadro de abdome agudo perfurativo/inflamatório grave com sepse. A classificação de Hinchey guia a conduta de forma categórica:
- –Hinchey I (abscesso pericólico/mesentérico pequeno): tratamento clínico com antibiótico;
- –Hinchey II (abscesso pélvico/distante): drenagem percutânea se ≥ 3-4 cm + antibiótico;
- –Hinchey III (peritonite purulenta difusa): intervenção cirúrgica de urgência (laparoscopia com lavagem peritoneal em centros selecionados ou ressecção);
- –Hinchey IV (peritonite fecal difusa): cirurgia de emergência mandatória com ressecção do segmento doente.
Em vigência de peritonite fecal e instabilidade hemodinâmica, a cirurgia padrão-ouro clássica é a operação de Hartmann (retossigmoidectomia com colostomia terminal e sepultamento do coto retal).
Por que acontece
A ruptura diverticular com extravasamento livre de fezes para a cavidade peritoneal provoca peritonite química e bacteriana fulminante. A translocação e a resposta inflamatória sistêmica maciça levam à vasodilatação, perda de fluido para o terceiro espaço e consequente choque séptico.
Conduta
Laparotomia exploradora de emergência com retossigmoidectomia e colostomia terminal à Hartmann, associada à ressuscitação volêmica vigorosa e antibioticoterapia venosa de amplo espectro (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam), conforme a diretriz da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).
A colonoscopia é formalmente contraindicada na fase aguda pelo risco iminente de agravar a perfuração ou converter microperfurações em perfurações livres pelo barotrauma da insuflação gasosa. A drenagem percutânea não tem papel em peritonite difusa sem abscesso colecionado acessível.
Como isso cai nas provas
Diverticulite aguda costuma ser cobrada atrelada à classificação tomográfica de Hinchey e suas decisões de tratamento:
- –Apendicite aguda perfurada: também pode cursar com peritonite, mas o discriminador anatômico na tomografia e no exame físico é a fossa ilíaca direita (cólon direito/apêndice), enquanto a diverticulite acomete tipicamente o sigmoide (fossa ilíaca esquerda).
- –Hinchey II versus Hinchey IV: o discriminador é a presença de abscesso pélvico bloqueado (Hinchey II, candidato a drenagem percutânea se ≥ 3-4 cm) contra a peritonite fecal difusa (Hinchey IV, indicação cirúrgica de emergência aberta).
Para memorizar
- –Hinchey I: abscesso pericólico → Clínico (antibiótico)
- –Hinchey II: abscesso pélvico/distante → Drenagem percutânea se ≥ 3-4 cm
- –Hinchey III: peritonite purulenta → Cirurgia de urgência
- –Hinchey IV: peritonite fecal → Laparotomia de emergência (ressecção / Hartmann)
- –Colonoscopia na diverticulite aguda: contraindicada na fase aguda; indicada após 6 semanas para rastreio de neoplasia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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