O que decide a resposta

"Exame neurológico: NIHSS = 3 pontos" somado a "sem sinais de hemorragia ou alterações isquêmicas extensas" iniciado há 2 horas. Temos um AVC isquêmico menor (NIHSS ≤ 3) não incapacitante e dentro das primeiras 24 horas, cenário em que o benefício da dupla antiagregação plaquetária (DAPT) precoce e por tempo limitado supera a monoterapia e dispensa a trombólise.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um déficit neurológico focal agudo com janela de 2 horas. A TC inicial descartou AVC hemorrágico, confirmando o diagnóstico de AVC isquêmico agudo.

A decisão terapêutica imediata na fase aguda depende de duas variáveis: o tempo de início dos sintomas e a gravidade clínica mensurada pelo escore NIHSS. Com NIHSS = 3 e sintomas leves não incapacitantes, a trombólise química intravenosa não está indicada (estudo PRISMS), pois o risco de transformação hemorrágica supera o ganho clínico.

Por outro lado, o risco de recorrência isquêmica precoce é muito elevado nas primeiras semanas. Os grandes ensaios clínicos (CHANCE e POINT) demonstraram que a associação de AAS + Clopidogrel iniciada nas primeiras 12 a 24 horas reduz significativamente novos eventos isquêmicos em comparação à monoterapia.

Por que acontece

Na fase hiperaguda do AVC isquêmico menor ou AIT, a placa aterosclerótica instável ou a lesão endotelial mantém um estado de hiperreatividade plaquetária.

A inibição combinada de duas vias distintas de ativação (a via do tromboxano A₂ pelo AAS e o receptor P2Y₁₂ pelo Clopidogrel) bloqueia a propagação do trombo e o microêmbolo distal de forma muito mais eficaz do que a monoterapia.

Conduta

Dupla antiagregação plaquetária (AAS 100-300 mg de ataque + Clopidogrel 300-600 mg de ataque), mantendo AAS 100 mg/dia + Clopidogrel 75 mg/dia por 21 dias (podendo estender até 30 dias dependendo do protocolo), conforme as diretrizes da AHA/ASA 2019/2021 e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV). Após esse período, faz-se a descalonagem para monoterapia para evitar sangramentos a longo prazo.

O que NÃO fazer:

• –Não realizar trombólise intravenosa em AVC menor não incapacitante (NIHSS ≤ 3).
• –Não iniciar anticoagulação plena (heparina ou enoxaparina) na fase aguda do AVC isquêmico, pois não melhora o prognóstico neurológico e aumenta o risco de hemorragia intracraniana.
• –Não manter DAPT indefinidamente para prevenção secundária de AVC não cardioembólico.

Como isso cai nas provas

O manejo agudo do AVC isquêmico costuma cobrar a diferenciação de condutas baseada no NIHSS e tempo de janela. Os principais diferenciais de conduta são:

• –AVC Isquêmico com déficit moderado/grave (NIHSS ≥ 6 ou déficit incapacitante) em janela < 4,5h: indicação de trombólise com alteplase ou tenecteplase, ao contrário do AVC menor não incapacitante.
• –AVC Isquêmico por Oclusão de Grande Vaso (LVO): indicação de trombectomia mecânica (geralmente até 6h a 24h por critérios de neuroimagem avançada), enquanto no AVC menor sem oclusão proximal a conduta é clínica.
• –AVC Cardioembólico (ex.: fibrilação atrial): indicação futura de anticoagulação oral, porém postergada (dias a semanas) e nunca com heparinização plena imediata na admissão.