O que decide a resposta

"Perda súbita da consciência durante caminhada. O evento ocorreu sem pródromos... sopro sistólico em foco aórtico irradiado para carótidas. ECG: bloqueio de ramo esquerdo."

A presença de síncope ao esforço, ausência de pródromos, sopro de estenose aórtica e ECG com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) categorizam este quadro como síncope de alto risco cardiovascular, exigindo internação hospitalar imediata para monitorização e estratificação diagnóstica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o protótipo da síncope de alto risco. A estratificação de risco é o primeiro e mais importante passo diante de qualquer perda transitória da consciência na sala de emergência.

O que mais poderia ser?

Síncope vasovagal (reflexa): é a causa mais comum na população geral, mas costuma vir acompanhada de pródromos típicos (náuseas, calor, sudorese, palidez), ocorre tipicamente em ortostase prolongada e não cursa com cardiopatia estrutural ou alteração no ECG.

Crise epiléptica: cursa com pródromos ou aura, movimentos tônico-clônicos, mordedura de língua, liberação esfincteriana e, crucialmente, período pós-ictal com sonolência ou confusão mental prolongada — ausentes aqui, onde a recuperação foi em menos de 1 minuto.

Hipotensão ortostática: ocorreria na transição da posição sentada/deitada para em pé, com queda pressórica postural documentada.

Aqui, o sopro aórtico sugere estenose aórtica importante (cardiopatia estrutural) e o BRE indica doença do sistema de condução (risco de bloqueio atrioventricular total paroxístico ou arritmias ventriculares). Liberar esse paciente é inadmissível pelo alto risco de morte súbita.

Por que acontece

A perda de consciência decorre de hipoperfusão cerebral global e transitória. Na estenose aórtica ou nas bradiarritmias intermitentes associadas a distúrbios de condução (como o BRE), o débito cardíaco cai abruptamente durante a demanda física por incapacidade de elevar o volume sistólico ou por assistolia/bloqueio súbito.

Conduta

Internação hospitalar imediata com telemetria contínua (monitorização cardíaca) e solicitação de ecocardiograma transtorácico, conforme a Diretriz de Síncope da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da European Society of Cardiology (ESC).

Devem ser realizados exames laboratoriais básicos (troponina, eletrólitos, hemograma) e avaliação com especialista para definir a indicação de implante de marcapasso ou abordagem da valvopatia.

O que NÃO fazer: nunca liberar o paciente para investigação ambulatorial ou apenas mantê-lo em observação rápida de pronto-socorro. A presença de preditores de alto risco confere alta taxa de eventos adversos graves e mortalidade nos primeiros 7 a 30 dias.

Como isso cai nas provas

O tema síncope costuma ser cobrado sob a ótica da estratificação de risco na emergência (definir quem interna versus quem vai para casa). As confusões mais comuns envolvem:

• –Síncope reflexa/vasovagal: o discriminador é a presença de pródromos autonômicos (sudorese, calor, náuseas) e ausência de cardiopatia estrutural ou ECG alterado.
• –Crise convulsiva: o discriminador é o estado pós-ictal prolongado (> 5-10 min) e manifestações motoras bilaterais prolongadas.
• –Bradiarritmias e bloqueios: síncope sem pródromos (síndrome de Stokes-Adams) com ECG alterado (como BRE ou bloqueio bifascicular), cujo discriminador é a necessidade de telemetria e potencial marcapasso.