Homem de 61 anos, portador de diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos, com bom controle glicêmico (HbA1c: 6,9%). Faz uso de metformina, empagliflozina (ISGLT2) e enalapril (IECA). Exame físico: • PA: 126/78 mmHg • FC: 72 bpm • IMC: 27 kg/m² • Sem edemas periféricos Exames laboratoriais: • Creatinina: 1,6 mg/dL (TFG estimada 48 mL/min/1.73m²) • Potássio sérico: 4,8 mEq/L • Albuminúria de 650 mg/24h • Hemoglobina: 13,6 g/dL • Glicemia de jejum: 105 mg/DI Qual das opções abaixo poderia ser utilizada para melhorar os desfechos renais e cardiovasculares?
A gliclazida é uma sulfonilureia voltada ao controle glicêmico; como o paciente já está com HbA1c de 6,9% e a droga não reduz desfechos renais duros, não há indicação de seu acréscimo.
O vericiguat é um estimulador da guanilato ciclase solúvel com indicação restrita a pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida de alto risco (após descompensação recente), sem papel na nefroproteção do diabetes.
O sparsentan é um antagonista duplo dos receptores de endotelina tipo A e de angiotensina II, indicado para nefropatia por IgA primária, não sendo a escolha para a doença renal do diabetes.
A linagliptina (inibidor da DPP-4) pode ser usada com segurança na disfunção renal sem ajuste de dose, mas não demonstrou redução significativa de desfechos renais ou cardiovasculares duros nos grandes ensaios clínicos (como o ensaio CARMELINA).
A finerenona é um antagonista não esteroide do receptor mineralocorticoide que demonstrou reduzir a progressão da doença renal e eventos cardiovasculares em pacientes com DM2 e albuminúria persistente em uso de IECA/BRA e iSGLT2 (estudos FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD).
Esta é uma das 285 questões de diabetes no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Crônicas
O que decide a resposta
"Albuminúria de 650 mg/24h" e "TFG estimada 48 mL/min/1.73m²" em um paciente já em uso otimizado de enalapril (IECA) e empagliflozina (iSGLT2), com potássio sérico de 4,8 mEq/L.
A indicação clássica para frear a progressão da doença renal do diabetes e reduzir eventos cardiovasculares nesse cenário de albuminúria persistente é a finerenona.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta doença renal do diabetes (DRD) em estágio G3aA3 (TFG entre 45–59 mL/min/1.73m² com macroalbuminúria > 300 mg/24h), apesar do controle pressórico excelente (PA 126/78 mmHg), glicêmico (HbA1c 6,9%) e do uso da terapia de base nefroprotetora (bloqueio do SRAA + iSGLT2).
O que mais poderíamos considerar?
- –Gliclazida ou Linagliptina: o paciente já atingiu a meta de HbA1c (< 7,0%). Nenhuma das duas classes tem evidência de redução de desfechos renais duros (como duplicação de creatinina, diálise ou transplante).
- –Vericiguat: atua na via do óxido nítrico/GMPc e tem papel na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) recém-descompensada, não na DRD.
- –Sparsentan: antagonista duplo de endotelina e angiotensina, aprovado primariamente para nefropatia por IgA com proteinúria persistente.
A finerenona fecha a tríade moderna de nefroproteção na DRD com albuminúria residual, com segurança comprovada pelo potássio sérico basal < 5,0 mEq/L.
Por que acontece
A hiperativação crônica do receptor mineralocorticoide promove inflamação e fibrose glomerular e túbulo-intersticial progressivas.
A finerenona, por ser um antagonista mineralocorticoide não esteroide de alta seletividade, bloqueia essa via pró-inflamatória e pró-fibrótica com menor risco de efeitos androgênicos e perfil de hipercalemia mais favorável que os esteroides (como espironolactona).
Conduta
Conforme as diretrizes KDIGO 2023, ADA 2024 e SBD 2024-2025:
Adicionar finerenona na dose inicial de 10 mg/dia por via oral (pela TFG entre 25 e 60 mL/min/1.73m²), podendo titular para 20 mg/dia após 4 semanas se o potássio sérico se mantiver ≤ 4,8 mEq/L.
O potássio sérico e a TFG devem ser reavaliados 4 semanas após o início ou ajuste de dose.
O que NÃO fazer: associar um BRA ao IECA (duplo bloqueio do SRAA com IECA + BRA aumenta insuficiência renal aguda e hipercalemia sem ganho clínico) nem iniciar finerenona se o potássio inicial fosse > 5,0 mEq/L.
Como isso cai nas provas
O tema aparece focado nas novas classes nefroprotetoras do diabetes:
- –Finerenona vs. Antidiabéticos tradicionais: o discriminador é que a finerenona é indicada pelo seu benefício cardiorrenal independente do controle glicêmico, em pacientes com albuminúria residual (> 30 mg/g) e TFG ≥ 25 mL/min/1.73m².
- –Finerenona vs. Bloqueio duplo SRAA: a prova testa se você ainda lembra que associar IECA + BRA é proibido, enquanto IECA/BRA + Finerenona é a conduta recomendada.
Para memorizar
- –DM2 + DRC com albuminúria residual em uso de IECA/BRA + iSGLT2 = indicar finerenona
- –Mecanismo: antagonista mineralocorticoide não esteroide
- –Limiar de segurança: iniciar apenas se K⁺ sérico ≤ 5,0 mEq/L e TFG ≥ 25 mL/min/1.73m²
- –Dose: 10 mg/dia se TFG 25–59 mL/min; 20 mg/dia se TFG ≥ 60 mL/min
- –Benefício: reduz desfechos renais duros e eventos cardiovasculares maiores
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
Faça as 285 questões de diabetes no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- ENAMED · BR · 2027 · Questão 55Homem de 74 anos comparece a uma Unidade Básica de Saúde para consulta. Mora sozinho e tem como renda o Benefício de Prestação Continuada. Relata que,…
- EINSTEIN · SP · 2026 · Questão 15Homem de 69 anos, com antecedente de diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos, procura o ambulatório queixando-se de episódios frequentes de tontura e…
- FMJ · SP · 2026 · Questão 35Um paciente de 38 anos de idade, com diabetes tipo 1 há 12 anos, em seguimento ambulatorial, relatou dificuldades financeiras e, por isso, só dispunha…
- HCPA · RS · 2026 · Questão 75Paciente masculino, de 64 anos, com hipertensão arterial e diabetes melito há 10 anos, em uso regular de anlodipino, hidroclorotiazida, metformina e…
- PSU · GO · 2026 · Questão 66Na doença renal do diabetes, quais são os medicamentos indicados como medida de renoproteção?
- SUS · SP · 2026 · Questão 88Homem de 63 anos retorna para acompanhamento médico. Ele deseja ter certeza de que está fazendo tudo o que pode para se manter saudável. Ele não fuma…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos