Homem de 72 anos, portador de DPOC e hipertensão, encontra-se internado em UTI por pneumonia comunitária grave com sepse. Ele está em ventilação mecânica invasiva, em uso de noradrenalina 0,15 mcg/kg/min para manter PAM em torno de 65 mmHg. Durante a monitorização hemodinâmica, é realizado ultrassom point-of-care (POCUS), que mostra veia cava inferior com colapso inspiratório de aproximadamente 55%. Com base nesse achado, qual a interpretação CORRETA e a conduta mais adequada?
A grande oscilação respiratória da VCI (colapso de 55%) comprova que o ventrículo direito opera na porção ascendente da curva de Frank-Starling, indicando que o débito cardíaco aumentará com expansão volêmica cautelosa e monitorizada.
O colapso de 55% da VCI afasta a refratariedade a volume, indicando exatamente o oposto: o paciente ainda é fluido-responsivo e pode se beneficiar de expansão volêmica para desmame do vasopressor.
Sinais de congestão sistêmica cursariam com VCI dilatada (> 2,1 cm) e sem colapso significativo (< 15%), o que contraindicaria fluidos; no caso em tela, o colapso é amplo e indica hipovolemia relativa.
O achado de variação respiratória da VCI de 55% é clássico e suficiente para caracterizar fluido-responsividade, não havendo necessidade nem indicação de manobra de Valsalva em paciente em ventilação mecânica.
Não há dados clínicos ou ecocardiográficos que apontem falha de bomba (choque cardiogênico); a prioridade imediata é otimizar a pré-carga com cristaloide, e não introduzir dobutamina.
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Comentário
Clínica Médica › Sepse, Choque Séptico e Outros tipos de Choque › Drogas Vasoativas e Suporte Hemodinâmico
O que decide a resposta
"Veia cava inferior com colapso inspiratório de aproximadamente 55%." Uma variação respiratória da veia cava inferior (VCI) acentuada (> 50% na respiração espontânea ou esforço inspiratório, ou > 12–18% de distensibilidade na ventilação puramente controlada) define fluido-responsividade — nosso paciente está na porção dependente de pré-carga da curva de Frank-Starling.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um idoso com sepse e pneumonia grave sob ventilação mecânica, necessitando de noradrenalina para manter a pressão de perfusão. Diante da necessidade de suporte vasopressor, o dilema clássico da terapia intensiva é: devemos infundir mais volume ou apenas titular drogas vasoativas?
A ultrassonografia point-of-care (POCUS) da VCI responde essa pergunta avaliando a hemodinâmica dinâmica. O colapso importante (55%) indica que a pressão venosa central está baixa e que o enchimento ventricular direito ainda varia muito com as oscilações pressóricas torácicas.
Isso significa que a administração de volume aumentará o retorno venoso e o volume sistólico (fluido-responsivo). A conduta correta é realizar prova de volume com alíquotas de cristaloide, sempre reavaliando clinicamente e pelo POCUS para evitar sobrecarga hídrica.
Por que acontece
Grandes variações cíclicas no calibre da VCI durante o ciclo respiratório ocorrem quando as pressões de enchimento cardíaco estão baixas e o ventrículo opera na fase ascendente da curva de Frank-Starling. Com volemia restrita, a variação da pressão intratorácica esvazia significativamente o vaso a cada ciclo.
Conduta
Realizar expansão volêmica com alíquotas de cristaloide balanceado (ex.: 250 a 500 mL em 15–30 minutos), guiada por parâmetros dinâmicos de resposta a fluidos (Surviving Sepsis Campaign 2026). Conforme a nova diretriz, em pacientes com ≥ 65 anos, o alvo inicial de PAM pode ficar entre 60 e 65 mmHg, evitando hiper-ressuscitação vasopressora desnecessária.
O que NÃO fazer: prescrever diuréticos (o paciente não tem sinais de congestão, mas sim de hipovolemia relativa) ou iniciar inotrópicos (dobutamina) sem documentação de disfunção miocárdica no ecocardiograma.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como interpretação de parâmetros dinâmicos de volemia no choque séptico. Duas confusões recorrentes, com seus discriminadores:
- –VCI colabada/variável (> 50%) vs VCI plétora: a plétora (> 2,1 cm com colapso < 15%) indica PVC elevada/congestão sistêmica e afasta fluido-responsividade, enquanto a VCI colabada autoriza expansão.
- –Fluido-responsividade vs Choque Cardiogênico com indicação de inotrópico: a indicação de dobutamina na sepse exige evidência de hipoperfusão persistente com disfunção miocárdica (ecocardiograma ou ScvO₂ baixa com PAM adequada), e não apenas hipotensão isolada.
Para memorizar
- –VCI com grande variação respiratória (> 50%) = paciente fluido-responsivo
- –VCI plétora e sem variação = pressões de enchimento altas (não tolera volume)
- –Expansão volêmica na UTI deve ser feita em alíquotas e reavaliada a cada ciclo
- –Alvo de PAM na sepse: 65 mmHg (ou 60–65 mmHg em idosos ≥ 65 anos pela Surviving Sepsis Campaign 2026)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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