O que decide a resposta

"Estado geral comprometido, sudorese fria. • PA: 82/48 mmHg • FC: 118 bpm" associado a "hematêmese volumosa". Nosso paciente está em choque hipovolêmico por sangramento varicoso ativo. A prioridade absoluta e imediata em qualquer hemorragia digestiva grave é a estabilização hemodinâmica com ressuscitação volêmica associada à terapia farmacológica vasoativa precoce (octreotide ou terlipressina) antes de qualquer procedimento invasivo.

Raciocínio clínico

Temos um paciente cirrótico descompensado que se apresenta com hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa e instabilidade hemodinâmica evidente. O roteiro de conduta precisa seguir uma ordem estrita e lógica:

Primeiro, salvar a vida: ressuscitação hemodinâmica com cristaloide cauteloso e hemoderivados (se necessário, mantendo alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL).

Segundo, controle farmacológico imediato da hipertensão portal: iniciar vasoconstritor esplâncnico (octreotide, terlipressina ou somatostatina) e antibioticoprofilaxia (idealmente ceftriaxona venosa), antes mesmo de levar o paciente à endoscopia.

Terceiro, terapia definitiva: realizar a endoscopia digestiva alta (EDA) nas primeiras 12 horas, mas obrigatoriamente após a estabilização clínica, para ligadura elástica das varizes.

Por que não as outras condutas? Betabloqueadores (propranolol ou carvedilol) bloqueiam a taquicardia compensatória e diminuem o débito cardíaco, sendo formais contraindicações no choque agudo; a EDA nunca deve ser feita no paciente chocado sem via aérea protegida ou ressuscitação; e a profilaxia com lactulona não é a medida prioritária para estancar a hemorragia.

Por que acontece

A cirrose gera aumento da resistência vascular intra-hepática e hiperfluxo esplâncnico, elevando o gradiente de pressão venosa hepática e dilatando as veias submucosas do esôfago até a ruptura. O octreotide (análogo sintético da somatostatina) inibe a liberação de peptídeos vasodilatadores locais e induz vasoconstrição esplâncnica seletiva, reduzindo o fluxo e a pressão no sistema porta, o que diminui o sangramento ativo.

Conduta

Segundo as diretrizes de Baveno VII e da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH):

• –Estabilização hemodinâmica: infusão parcimoniosa de cristaloides; hemotransfusão se Hb < 7 g/dL (alvo: 7-8 g/dL).
• –Drogas vasoativas esplâncnicas: octreotide (bolus IV de 50 µg seguido de infusão contínua de 50 µg/h por 2 a 5 dias) ou terlipressina (2 mg IV a cada 4 horas).
• –Antibioticoterapia profilática: ceftriaxona 1 g IV a cada 24 horas por até 7 dias para prevenir peritonite bacteriana espontânea e novas infecções.
• –EDA diagnóstica e terapêutica: com ligadura elástica nas primeiras 12 horas, somente após estabilização clínica.

O que NÃO fazer: não iniciar betabloqueadores durante o sangramento ativo ou choque (risco de colapso cardiovascular) e não realizar EDA em paciente instável.

Como isso cai nas provas

• –Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa (Úlcera Péptica): o paciente tem dor epigástrica e usa AINEs ou tem H. pylori, sem estigmas de cirrose; o manejo foca em inibidor de bomba de prótons em altas doses (omeprazol IV), e drogas vasoativas esplâncnicas não são indicadas.
• –Profilaxia Secundária de Varizes de Esôfago: momento ambulatorial do cirrótico que já se recuperou da HDA; aqui o discriminador é a ausência de sangramento ativo, sendo mandatória a combinação de ligadura elástica seriada com betabloqueador não seletivo (propranolol ou carvedilol).
• –Hemorragia Digestiva Baixa: manifesta-se tipicamente como hematoquezia ou enterorragia volumosa sem hematêmese, com toque retal positivo para sangue vivo e lavado gástrico limpo.