O que decide a resposta

"Após nova dose de benzodiazepínico, o paciente permanece com crise reentrante caracterizando" estado de mal epiléptico estabelecido. Diante de crise refratária a duas doses de benzodiazepínico (primeira linha), a conduta imediata é a medicação de segunda linha. A fenitoína EV deve ser feita na dose de ataque de 15-20 mg/kg, respeitando a velocidade máxima de infusão de 50 mg/min sob monitorização eletrocardiográfica e pressórica contínua.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um status epilepticus convulsivo generalizado (crise > 5 min ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas). O protocolo é sequencial e baseado no tempo:

• –Linha 1 (0-10 min): benzodiazepínico (diazepam 10 mg EV ou midazolam 10 mg IM). Pode-se repetir uma vez após 5 minutos.
• –Linha 2 (10-30 min): persistindo a crise, adiciona-se uma droga antiepiléptica não sedativa em dose plena de ataque.

As opções clássicas de segunda linha validadas por ensaios clínicos (como o estudo ESETT) são a fenitoína (ou fosfenitoína), o levetiracetam e o ácido valproico.

A administração da fenitoína não pode ser feita em bolus rápido: a droga é formulada com propilenoglicol e tem efeito estabilizador de membrana miocárdica, exigindo infusão lenta (≤ 50 mg/min) e diluição exclusiva em soro fisiológico para evitar precipitação.

Por que acontece

A infusão rápida de fenitoína causa bloqueio agudo dos canais de sódio cardíacos somado à toxicidade do seu diluente (propilenoglicol), deflagrando hipotensão grave e arritmias ventriculares/assistolia. Por isso, a velocidade máxima de 50 mg/min e a monitorização cardiovascular contínua são obrigatórias durante toda a infusão da dose de ataque.

Conduta

Segundo a American Epilepsy Society (AES) e a Neurocritical Care Society:

• –Fenitoína EV: 15 a 20 mg/kg (em adultos, costuma totalizar 1.000 a 1.500 mg), diluída em soro fisiológico 0,9%, infundida a no máximo 50 mg/min.
• –Alternativas equivalentes de segunda linha: Levetiracetam 60 mg/kg EV (máx. 4.500 mg) ou Valproato de sódio 40 mg/kg EV (máx. 3.000 mg).
• –O que NÃO fazer: nunca infundir fenitoína em bolus rápido, nunca diluir em soro glicosado (ocorre cristalização imediata) e não postergar a via aérea avançada/anestésicos gerais se a crise ultrapassar 30 minutos (status refratário).

Como isso cai nas provas

As questões de status epilepticus cobram quase sempre a sequência farmacológica e os cuidados de infusão da fenitoína. As bancas costumam contrapor:

• –Primeira linha vs. Segunda linha: a primeira linha é SEMPRE benzodiazepínico; anticonvulsivante tradicional (fenitoína, levetiracetam) entra na segunda linha após falha da dose plena de benzodiazepínico.
• –Velocidade de infusão da fenitoína: o discriminador crítico é a taxa limite de 50 mg/min (contra opções falsas que sugerem bolus em 2 minutos).
• –Fenitoína vs. Fenobarbital: o fenobarbital é droga sedativa potente com alto risco de depressão respiratória, reservado hoje como alternativa secundária ou terceira linha, e também requer infusão controlada (≤ 100 mg/min).