O que decide a resposta

"Histórico de doença coronariana crônica (angioplastia com stent há 3 anos)" somado a "LDL-C: 68 mg/dL" em uso de "rosuvastatina 40 mg/dia". Doença arterial coronariana manifesta define muito alto risco cardiovascular, cuja meta de LDL-c é < 50 mg/dL. Nosso paciente já está na dose máxima da estatina de alta potência e permanece acima do alvo; a conduta mandatória é associar ezetimibe 10 mg/dia.

Raciocínio clínico

O primeiro passo na dislipidemia é sempre estratificar o risco cardiovascular para encontrar a meta de LDL-c. Nosso paciente tem aterosclerose coronariana documentada (stent prévio), o que o categoriza no estrato de muito alto risco (meta de LDL < 50 mg/dL e não-HDL < 80 mg/dL).

Ele já utiliza rosuvastatina 40 mg/dia (dose máxima de uma estatina de alta potência), mas seu LDL-c atual é de 68 mg/dL — acima do alvo terapêutico. Quando a monoterapia com estatina potente na dose máxima tolerada não atinge a meta, o próximo passo na linha terapêutica é a associação de ezetimibe.

E os triglicerídeos de 302 mg/dL? A hipertrigliceridemia moderada (entre 150 e 499 mg/dL) não indica introdução imediata de fibrato de rotina; o foco primordial de redução de eventos cardiovasculares permanece sendo o controle estrito do LDL-c e a mudança do estilo de vida. Fibratos entram como prioridade inicial se os triglicerídeos estiverem ≥ 500 mg/dL, visando prevenir pancreatite aguda.

Por que acontece

A estatina inibe a síntese hepática de colesterol via HMG-CoA redutase, o que leva à suprarregulação de receptores hepáticos de LDL, mas pode induzir aumento compensatório na absorção intestinal de esteróis.

O ezetimibe inibe seletivamente a proteína transportadora NPC1L1 na borda em escova do enterócito, bloqueando a absorção intestinal de colesterol e gerando uma redução adicional sinérgica de cerca de 15% a 20% nos níveis de LDL-c.

Conduta

Conforme a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 (SBC), a conduta é manter a rosuvastatina 40 mg/dia e associar ezetimibe 10 mg/dia por via oral. Se mesmo com a combinação o LDL-c persistir acima de 50 mg/dL, o passo seguinte é avaliar inibidores de PCSK9 (evolocumabe ou alirocumabe) ou inclisirana.

O que NÃO fazer:

• –Não iniciar fibrato neste momento: além de aumentar o risco de miopatia quando combinado a doses plenas de estatinas, o foco inicial obrigatório é a meta de LDL-c.
• –Não prescrever suplementos como vitamina E ou fórmulas de ômega-3 sem indicação formal, pois não demonstraram benefício na redução de desfechos duros cardiovasculares em substituição à otimização lipídica guiada por meta.

Como isso cai nas provas

Dislipidemias costumam ser cobradas na forma de casos clínicos focados no escalonamento terapêutico após falha de atingimento de metas. O erro comum reside em desviar o foco do LDL para outros parâmetros laboratoriais:

• –Hipertrigliceridemia grave vs. moderada: o discriminador é o valor de corte de 500 mg/dL. Acima disso, a prioridade imediata é o fibrato para evitar pancreatite aguda; abaixo de 500 mg/dL, a prioridade continua sendo bater a meta de LDL-c com estatinas/ezetimibe.
• –Troca de estatina vs. associação: a troca só é feita por intolerância/mialgia; na ausência de efeitos adversos e na dose máxima de potência, a regra é adicionar ezetimibe.