Mulher de 55 anos, hipertensa em uso de losartana 50 mg/dia, procura pronto atendimento relatando que há meses não aferia sua pressão. Refere estar muito preocupada pois aferiu a pressão em casa e estava elevada, mas nega sintomas como cefaleia, dor torácica, dispneia, déficit neurológico ou alteração visual. Ao exame físico, apresenta PA de 190x110 mmHg, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, exame neurológico sem déficits focais e fundo de olho sem sinais de retinopatia aguda. De acordo com a Última diretriz Americana (2025 AHA/ACC Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults), qual a conduta mais adequada neste caso?
Na ausência de sintomas de alarme e sem evidência de lesão aguda de órgão-alvo, a conduta recomendada pelas diretrizes modernas (AHA/ACC 2025 e SBC 2025) é a otimização da terapia oral e encaminhamento ambulatorial, evitando reduções pressóricas abruptas desnecessárias no pronto atendimento.
O uso de anti-hipertensivos de ação rápida ou sublingual com o objetivo de alcançar metas pressóricas imediatas em pacientes assintomáticos não melhora desfechos clínicos e pode provocar quedas abruptas da PA, com risco de hipoperfusão cerebral e coronariana.
O anlodipino não tem início de ação imediato (seu pico de ação ocorre em 6 a 12 horas) e não há indicação de reter a paciente em observação por horas no pronto-socorro apenas para conferir queda pressórica inicial, já que não há emergência em curso.
O nitroprussiato de sódio parenteral em bomba de infusão é reservado exclusivamente para emergências hipertensivas com lesão aguda de órgão-alvo (como dissecção de aorta, EAP e encefalopatia hipertensiva) em leito de terapia intensiva.
Betabloqueadores como o atenolol não são drogas de primeira linha para redução pressórica aguda nesse contexto e não apresentam efeito anti-hipertensivo imediato protetor em pacientes hipertensos assintomáticos sem cardiopatia isquêmica aguda documentada.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Crise Hipertensiva
O que decide a resposta
"Nega sintomas como cefaleia, dor torácica, dispneia, déficit neurológico ou alteração visual" associado a "fundo de olho sem sinais de retinopatia aguda". Temos uma PA de 190×110 mmHg (ou seja, `≥ 180/110 mmHg`) sem nenhuma lesão aguda de órgão-alvo em curso. Trata-se de uma elevação pressórica importante sem emergência associada: a conduta correta é ajuste medicamentoso oral e acompanhamento ambulatorial, sem necessidade de redução rápida ou parenteral no pronto atendimento.
Raciocínio clínico
Diante de um paciente com PA muito elevada (`≥ 180/110 mmHg`), o passo inicial obrigatório é definir se estamos diante de uma emergência hipertensiva ou de uma elevação acentuada da PA sem lesão aguda de órgão-alvo (quadro historicamente chamado de urgência hipertensiva).
O que descartaria a conduta conservadora e exigiria tratamento parenteral imediato?
- –Síndrome coronariana aguda (dor torácica típica)
- –Edema agudo de pulmão (dispneia, estertores crepitantes)
- –Dissecção aguda de aorta (dor torácica/dorsal lancinante, assimetria de pulsos)
- –Acidente vascular encefálico ou encefalopatia hipertensiva (déficits focais, rebaixamento de consciência, papiledema)
Como nossa paciente está clinicamente assintomática, com exame físico e fundoscopia normais, não há lesão aguda de órgão-alvo. Forçar a queda rápida da pressão em poucas horas no pronto-socorro não traz benefício comprovado e expõe a paciente a riscos de hipoperfusão.
Por que acontece
Na hipertensão crônica, a curva de autorregulação do fluxo sanguíneo tecidual (especialmente cerebral e coronariano) desvia-se para níveis pressóricos mais altos. Uma queda abrupta da pressão arterial em um paciente adaptado pode precipitar isquemia cerebral ou miocárdica iatrogênica.
Conduta
Segundo a diretriz da AHA/ACC 2025 e a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN):
Ajustar ou otimizar a terapia anti-hipertensiva por via oral (neste caso, associar um segundo fármaco em dose baixa ou titular a losartana), reforçar adesão ao tratamento e orientar seguimento ambulatorial em até 7 dias.
O que NÃO fazer:
- –Não utilizar anti-hipertensivos intravenosos (como nitroprussiato de sódio), reservados exclusivamente para emergências hipertensivas em ambiente de UTI.
- –Não administrar medicações sublinguais ou de ação rápida repetidas (como captopril sublingual ou nifedipino de liberação rápida) com o objetivo de "normalizar o número" antes da alta.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma aparecer confrontando a conduta na elevação assintomática da PA contra a conduta na emergência hipertensiva.
- –Emergência hipertensiva: o discriminador é a presença de lesão aguda e progressiva de órgão-alvo (dor precordial, dispneia, deficit neurológico focal, papiledema). Exige internação em UTI e fármacos endovenosos (nitroprussiato, nitroglicerina, labetalol/esmolol).
- –Pseudocrise hipertensiva: o discriminador é a elevação reativa da PA deflagrada por dor aguda, crise de ansiedade ou pânico. O tratamento foca na causa de base (analgésico ou ansiolítico), e não na introdução intempestiva de anti-hipertensivos.
Para memorizar
- –PA `≥ 180/110 mmHg` sem lesão aguda de órgão-alvo = ajuste oral + alta com seguimento ambulatorial
- –Queda rápida e intempestiva da PA em assintomáticos causa hipoperfusão de órgãos nobres
- –Medicação endovenosa e UTI são exclusivas para emergência hipertensiva (com LOA aguda)
- –Captopril sublingual para "dar alta com PA normal" é prática proscrita pelas diretrizes
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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