O que decide a resposta

"O ECG demonstra alterações isquêmicas em parede inferior" associado a "O escore GRACE calculado foi de 168 pontos." A conta e o limiar fecham a conduta: um escore GRACE > 140 pontos classifica o paciente com síndrome coronariana aguda sem supra de ST (neste caso, angina instável) como de alto risco, o que impõe a realização de estratégia invasiva precoce (cateterismo cardíaco) em até 24 horas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro clínico clássico de dor anginosa com alterações eletrocardiográficas isquêmicas, sem supradesnivelamento do segmento ST e com troponinas ultrassensíveis seriadas negativas. Isso define o diagnóstico de angina instável — que é parte do espectro das síndromes coronarianas agudas (SCA).

O erro clássico diante de marcadores de necrose miocárdica negativos é assumir que o paciente não tem uma SCA e pode receber alta ou realizar testes não invasivos. Marcador negativo descarta infarto agudo do miocárdio, mas não descarta angina instável.

A estratificação de risco define o tempo para o cateterismo:

• –Muito alto risco (instabilidade hemodinâmica/elétrica, dor refratária, choque, PCR): estratégia invasiva imediata (< 2 horas).
• –Alto risco (GRACE > 140, alteração dinâmica do ST/T, elevação de troponina): estratégia invasiva precoce (≤ 24 horas).
• –Baixo risco (ausência dos critérios acima, GRACE ≤ 140): estratégia conservadora/isquemia-guiada (investigação com métodos funcionais ou anatômicos pré-alta).

Com GRACE de 168 pontos, o paciente está na categoria de alto risco, tornando o cateterismo em até 24 horas mandatório.

Por que acontece

Na angina instável, há rotura ou erosão de placa aterosclerótica com trombo suboclusivo e isquemia miocárdica transitória, sem necrose celular extensa o suficiente para extravasar troponina na circulação. A pontuação elevada no escore GRACE reflete alta probabilidade de eventos isquêmicos maiores e óbito no curto prazo, justificando a revascularização anatômica precoce antes que ocorra infarto estabelecido.

Conduta

Conforme as diretrizes de SCA da SBC (2021) e da ESC (2023):

• –Internação em unidade coronariana com monitorização contínua.
• –Terapia anti-isquêmica e estabilizadora de placa: dupla antiagregação plaquetária (AAS 200-300 mg de ataque + inibidor de P2Y12), anticoagulação plena (enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h ou heparina não fracionada), estatina de alta potência (atorvastatina 80 mg) e betabloqueador oral (se estável hemodinamicamente).
• –Cineangiocoronariografia (cateterismo cardíaco) indicada em até 24 horas pelo escore GRACE > 140.

O que NÃO fazer: não solicitar testes provocativos de isquemia (teste ergométrico ou ecoestresse) na fase aguda de uma SCA de alto risco pelo elevado risco de desencadear arritmias graves, instabilização hemodinâmica ou IAM transmural durante o teste.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na forma de estratificação de risco para definição do tempo de intervenção coronária. As principais confusões são:

• –Doença Coronariana Crônica: o teste ergométrico ou angiotomografia são excelentes para o paciente ambulatorial e assintomático na sala de emergência. O discriminador é o quadro agudo em repouso com alterações de ECG/GRACE elevado, o que contraindica testes de esforço imediatos.
• –IAM com Supra de ST: exige reperfusão imediata (angioplastia primária em até 90-120 min ou trombólise em até 10 min). O discriminador é a ausência de supra de ST ou bloqueio de ramo novo no eletrocardiograma.
• –Descarte de SCA por troponina negativa: troponina normal afasta apenas necrose (IAM), mas o discriminador para angina instável é a dor típica em repouso associada a alterações isquêmicas de ECG ou clínica de alto risco.