Você atende uma paciente de 25 anos, gestante de 24 semanas, que está no pré-natal de baixo risco. Ela não tem patologias e nem alergias. Vem à consulta com queixa de corrimento branco e prurido vulvar. Ao exame físico, você identifica: PA=110x70mmHg, AU=23cm, BCF=144bpm Exame Ginecológico: Vulva hiperemiada com algumas escoriações. Especular: conteúdo vaginal branco, grumoso, espesso, pHmetria= 4,0, Teste das aminas negative Qual o tratamento mais adequado para a patologia desta paciente descrita acima?
O metronidazol é um antibacteriano/antiprotozoário utilizado no tratamento da vaginose bacteriana e da tricomoníase, não possuindo atividade antifúngica contra espécies de Candida.
O fluconazol por via oral é contraindicado durante a gestação, em razão do risco de toxicidade fetal, abortamento e teratogenicidade; em gestantes, o tratamento da candidíase deve ser exclusivamente tópico.
O miconazol creme vaginal a 2%, administrado por 7 noites consecutivas, é a terapia tópica padrão-ouro de primeira linha para o tratamento da candidíase vulvovaginal em gestantes.
O esquema padrão com nistatina creme vaginal utiliza a concentração de 100.000 UI/g (e não 10.000 UI/g) e necessita de duração de 14 dias (e não 5 dias) para obter eficácia terapêutica adequada.
O metronidazol oral em esquema de 500 mg a cada 12 horas por 7 dias é o tratamento preconizado para vaginose bacteriana ou tricomoníase, sendo ineficaz contra infecções fúngicas.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Candidíase Vulvovaginal
O que decide a resposta
"Conteúdo vaginal branco, grumoso, espesso, pHmetria= 4,0, Teste das aminas negative" fecha o diagnóstico de candidíase vulvovaginal. O segundo dado decisivo é "gestante de 24 semanas": a gravidez contraindica o tratamento oral com fluconazol, tornando obrigatório o uso de antifúngico tópico por 7 dias.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem o quadro clássico de candidíase: prurido intenso, vulva com sinais inflamatórios e escoriações pelo ato de coçar, corrimento em aspecto de "leite talhado", associados a pH vaginal ácido (≤ 4,5) e teste do KOH (Whiff test) negativo.
O que mais entra no diagnóstico diferencial?
- –Vaginose bacteriana: cursa com corrimento acinzentado, fluido, odor fétido acentuado pós-coito, pH vaginal > 4,5 e teste das aminas positivo;
- –Tricomoníase: apresenta corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colo uterino "em framboesa" e pH vaginal > 4,5;
- –Vaginite citolítica: pode simular candidíase no aspecto do corrimento, mas a microscopia revela lise celular intensa, hiperproliferação de lactobacilos e ausência de hifas/esporos.
Definido o diagnóstico de candidíase, a escolha terapêutica é guiada pelo estado gravídico. Em não gestantes, o fluconazol oral em dose única seria uma opção prática. Na gestação, a via oral é evitada, sendo preconizado o derivado imidazólico tópico por 7 noites.
Por que acontece
Durante a gestação, os níveis elevados de estrogênio aumentam o teor de glicogênio no epitélio vaginal, servindo de substrato para a proliferação excessiva de Candida albicans. A integridade da microbiota lactobacilar mantém o pH vaginal ácido (≤ 4,5), o que impede a proliferação de anaeróbios e mantém o teste das aminas negativo.
Conduta
Segundo o protocolo do Ministério da Saúde (PCDT IST 2022) e a FEBRASGO, o tratamento de escolha para candidíase vulvovaginal na gestante consiste em antifúngico azólico tópico:
- –Miconazol creme vaginal a 2%, 1 aplicador à noite ao deitar, durante 7 dias; ou
- –Clotrimazol creme vaginal a 1%, 1 aplicador à noite ao deitar, durante 7 dias.
A alternativa tópica de segunda linha é a Nistatina creme vaginal (100.000 UI/g) por 14 dias.
O que NÃO fazer: prescrever antifúngicos orais (como fluconazol ou itraconazol) durante qualquer trimestre da gestação, devido à absorção sistêmica e ao risco aumentado de abortamento espontâneo e anomalias congênitas. Não há necessidade de tratar o parceiro assintomático.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na forma de caso clínico com foco no diagnóstico diferencial das vulvovaginites e na seleção terapêutica específica em populações especiais (gestantes). Dois diferenciais principais:
- –Vaginose bacteriana: o discriminador é o pH vaginal > 4,5, teste das aminas positivo e presença de clue cells à microscopia, tratada com metronidazol.
- –Tricomoníase: o discriminador é o pH vaginal > 4,5, presença de protozoários móveis flagelados à microscopia a fresco e necessidade obrigatória de tratar a parceria sexual.
Para memorizar
- –Corrimento branco grumoso + pH ≤ 4,5 + teste das aminas negativo = candidíase
- –Gestante com candidíase = tratamento OBRIGATORIAMENTE tópico
- –Primeira escolha: Miconazol a 2% ou Clotrimazol a 1% via vaginal por 7 dias
- –Nistatina creme na gestante exige tratamento prolongado (14 dias)
- –Fluconazol oral é contraindicado na gestação
- –Parceiro assintomático NÃO precisa de tratamento
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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