O que decide a resposta

"Atraso menstrual de 10 dias" com "teste de gravidez positivo". Nossa paciente está em torno da 5ª a 6ª semana gestacional (1º trimestre). A resposta é decidida pela exclusão temporal dos exames: TOTG 75 g é reservado para 24 a 28 semanas, a pesquisa de Streptococcus agalactiae (GBS) é indicada entre 35 e 37 semanas, e o rastreio de isoimunização Rh exige o teste indireto de antiglobulina humana (TIA/Coombs indireto), não o direto.

Raciocínio clínico

Na primeira consulta de pré-natal (1º trimestre), a rotina básica preconizada pelo Ministério da Saúde e pela FEBRASGO inclui: hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, Coombs indireto (se Rh negativo), glicemia de jejum, testes rápidos ou sorologias para sífilis e HIV, sorologia para hepatite B (HBsAg), toxoplasmose (IgM e IgG), urina tipo 1 (EAS) e urocultura, além da dosagem de TSH recomendada nos protocolos da FEBRASGO.

Analisando o que elimina cada opção incorreta:

• –As alternativas A e E trazem o Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG 75 g), que é exame de 2º trimestre (solicitado entre 24 e 28 semanas se a glicemia de jejum inicial for < 92 mg/dL).
• –A alternativa C descreve "teste direto de antiglobulina humana", quando o correto para pesquisa de anticorpos livres no soro materno é o teste indireto (Coombs indireto / TIA).
• –A alternativa D inclui a cultura anovaginal para EGB (Streptococcus agalactiae), que deve ser realizada tardiamente, entre 35 e 37 semanas.

Assim, a única opção que contém apenas exames adequados e pertinentes para o início do pré-natal é a B.

Por que acontece

O rastreio de HIV, sífilis e disfunção tireoidiana precisa ser precoce para instituir tratamento imediato, prevenindo transmissão vertical e complicações graves como abortamento e neurodesenvolvimento fetal prejudicado. Já o rastreio de GBS é tardio porque a colonização materna é transitória, e o TOTG é feito no final do 2º trimestre quando o pico dos hormônios contra-insulínicos placentários (como o lactogênio placentário) atinge sua intensidade máxima.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2023) e FEBRASGO (2021), na 1ª consulta de pré-natal devem ser solicitados:

• –Tipagem sanguínea (ABO) e Fator Rh; se Rh negativo, solicitar Coombs indireto (TIA);
• –Hemograma completo;
• –Glicemia de jejum;
• –Testes rápidos ou sorologias: HIV, Sífilis (VDRL/teste rápido) e HBsAg;
• –Sorologia para Toxoplasmose (IgG e IgM);
• –Urina tipo 1 e Urocultura com antibiograma;
• –Dosagem de TSH (FEBRASGO);
• –Iniciar suplementação de ácido fólico 0,4 mg/dia (ou 4 a 5 mg/dia se alto risco para defeitos do tubo neural) e orientar sulfato ferroso elementar (40 mg/dia) a partir da 20ª semana se hemoglobina normal.

O que NÃO fazer: não solicitar TOTG 75 g ou swab para GBS no 1º trimestre de gestação habitual.

Como isso cai nas provas

As questões de rotina de pré-natal cobram a divisão cronológica dos exames. Os discriminadores clássicos são:

• –Glicemia de jejum no 1º trimestre vs. TOTG 75 g entre 24-28 semanas (aplicado se glicemia de jejum < 92 mg/dL).
• –Swab vaginal e retal para GBS: discriminador temporal estrito de 35 a 37 semanas.
• –Coombs direto vs. Coombs indireto (TIA): o Coombs direto avalia hemácias do recém-nascido (doença hemolítica perinatal), enquanto a gestante Rh negativa colhe o indireto (pesquisa de anticorpos no soro).