O que decide a resposta

"Útero amolecido e palpado na altura da cicatriz umbilical, lóquios serossanguinolento e com odor fétido, Toque com útero doloroso à mobilização" somado a "T=39°C".

A tríade de Bumm (útero amolecido/subinvoluído, doloroso e lóquios fétidos) associada a febre no 15º dia pós-parto fecha o diagnóstico clínico de endometrite puerperal, cuja conduta mandatória é internação para antibioticoterapia parenteral com clindamicina + gentamicina.

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz os fatores de risco determinantes para infecção intrauterina ascendente: rotura prematura de membranas e trabalho de parto prolongado (18 horas). No 15º dia do puerpério fisiológico, o fundo uterino já deveria ser intrapélvico (não palpável no abdome), mas apresenta-se subinvoluído na altura da cicatriz umbilical, doloroso e com loquiação fétida.

O diagnóstico diferencial de febre no puerpério inclui:

• –Mastite: afastada pelo exame mamário, que evidencia mamas ingurgitadas pela lactação regular, sem hiperemia, dor localizada ou calor flogístico.
• –Infecção do trato urinário: causa comum de febre puerperal, mas não justifica subinvolução uterina ou odor fétido dos lóquios.
• –Infecção de ferida cirúrgica / laceração: descartada pela localização primária da dor no corpo uterino e saída de secreção fétida pelo colo.

Definido o quadro de endometrite, o tratamento exige cobertura para flora polimicrobiana mista (ascendente da vagina e trato gastrointestinal) por via intravenosa. Esquemas orais são insuficientes para o controle inicial da infecção uterina e histerectomia é reservada apenas para complicações graves (abscessos refratários, peritonite ou gangrena uterina).

Por que acontece

A endometrite puerperal é uma infecção polimicrobiana que acomete o sítio placentário desnudado a partir da ascensão de bactérias cervicovaginais e entéricas. A associação de clindamicina (cobrindo anaeróbios estritos e cocos Gram-positivos) com gentamicina (cobrindo bacilos Gram-negativos entéricos, como E. coli) garante a erradicação sinérgica de todo esse espectro.

Conduta

Internação hospitalar e início imediato de clindamicina (600 a 900 mg IV a cada 8 horas) combinada a gentamicina (3 a 5 mg/kg IV em dose única diária ou 1,5 mg/kg IV a cada 8 horas), conforme preconizado pela FEBRASGO e pelo Ministério da Saúde.

O esquema deve ser mantido por via parenteral até a paciente completar 48 a 72 horas afebril e assintomática. Em casos não complicados com boa resposta clínica, não há indicação de manutenção de antibioticoterapia oral após a alta.

O que NÃO fazer: iniciar antibióticos por via oral em regime ambulatorial para endometrite sintomática ou indicar histerectomia de urgência sem antes tentar a terapia antimicrobiana parenteral.

Como isso cai nas provas

Endometrite puerperal costuma ser cobrada pela identificação dos sinais de alerta e pela prescrição do esquema antimicrobiano parenteral. Suas principais confusões são:

• –Puerpério fisiológico: o discriminador é a altura uterina (no puerpério normal o útero torna-se intrapélvico entre o 10º e o 14º dia) e o odor dos lóquios (odor sui generis/hipoclorito vs. odor fétido purulento).
• –Mastite puerperal: também causa febre alta e calafrios, mas o discriminador é o exame físico com presença de sinais flogísticos focais (área cuneiforme hiperemiada e dolorosa na mama), ausentes nesta paciente.