O que decide a resposta

"Teste Imunológico Treponêmico - reagente" associado a "Teste não Treponêmico - reagente". Na gestante sem histórico de tratamento adequado documentado, o achado de ambos os testes reagentes confirma o diagnóstico de sífilis na gestação, exigindo início imediato do tratamento com Penicilina Benzatina e seguimento sorológico mensal com teste não treponêmico.

Raciocínio clínico

Vamos analisar o painel sorológico da nossa paciente:

• –Sífilis: ambos os testes (treponêmico e não treponêmico) são positivos. Trata-se de infecção ativa. Na gestação, qualquer atraso aumenta o risco de transmissão vertical, portanto o tratamento não deve ser postergado nem depender de novas coletas confirmatórias.
• –Toxoplasmose: o achado de "IgG positivo com alta avidez" afasta infecção aguda recente, indicando infecção prévia (imunidade pregressa). Não há indicação de tratamento com espiramicina ou de novo teste de avidez.
• –Citomegalovírus: sorologia IgG e IgM negativas indica paciente suscetível, demandando apenas orientações de prevenção primária.
• –Hepatite B e HIV: HBsAg e anti-HIV negativos; sem necessidade de terapia antiviral.

A conduta obstétrica imediata e soberana é tratar a sífilis com Penicilina Benzatina e programar o seguimento com teste não treponêmico (VDRL) a cada consulta mensal de pré-natal até o parto.

Por que acontece

O Treponema pallidum ultrapassa a barreira placentária por via hematogênica em qualquer idade gestacional, podendo causar abortamento, óbito fetal, prematuridade e graves sequelas de sífilis congênita. A penicilina benzatina é o único antimicrobiano capaz de atravessar a barreira transplacentária em concentrações eficazes para tratar adequadamente tanto a mãe quanto o feto.

Conduta

Conforme o PCDT para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (Ministério da Saúde, 2022):

• –Iniciar imediatamente Penicilina Benzatina intramuscular. Se a sífilis for de duração indeterminada ou latente tardia (como é o caso de gestante assintomática sem datação precisa da infecção), a dose é de 7,2 milhões UI dividida em 3 doses semanais de 2,4 milhões UI (1,2 milhão UI em cada glúteo). Se for primária, secundária ou latente recente (< 1 ano), dose única de 2,4 milhões UI.
• –Realizar seguimento mensal com teste não treponêmico (VDRL) até o parto para documentar a resposta terapêutica (critério de cura: queda de pelo menos 2 titulações em 6 meses, ex.: de 1:32 para 1:8).
• –Notificar o caso e convocar a(s) parceria(s) sexual(is) para avaliação e tratamento concomitante.

O que NÃO fazer: nunca utilizar outros antibióticos (como macrolídeos ou doxiciclina) para o tratamento de sífilis na gestante visando profilaxia fetal, e nunca adiar o início da penicilina para esperar retestagens.

Como isso cai nas provas

• –Sífilis na Gestação vs Toxoplasmose na Gestação: a grande armadilha do enunciado é misturar sorologias. O discriminador é a avidez da toxoplasmose: alta avidez no primeiro trimestre descarta infecção aguda na gestação atual e dispensa espiramicina.
• –Critérios de Tratamento Adequado da Sífilis: muito cobrado para definição de sífilis congênita ao nascimento. O discriminador é o uso exclusivo de penicilina benzatina, no esquema correto para a fase, finalizado pelo menos 30 dias antes do parto, com queda de titulação demonstrada.